年度职业健康检查结果汇总表

填报单位（盖章）：

填报日期： 年 月 日 上岗前体检 序号 年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计）

在岗体检 体检人数 离岗体检 备注 需观察复查人数 用人单位名称 体检人数 禁忌人数 禁忌人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 体检人数 疑似职业病人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

表2

年度职业健康检查结果汇总表（按毒物类别统计）

填报日期：

在岗体检 年 月曰

离岗体检 需观察复查人数 填报单位（盖章）：

上岗前体检 毒物类别 体检人数 禁忌人数 体检人数 禁忌人数 疑似职业病人数 体检人数 疑似职业病人数 需观察复查人数 备注 粉尘 化学毒物 物理因素 放射 其他 总计

表3

填报单位（盖章）： 序号 体检类别（上岗前、在岗） 年度职业健康检查发现职业禁忌人员名单

年 月 日 接害工龄 填报日期：

姓名 性别 年龄 毒物名称 禁忌证 单位名称 报告书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

表4

填报单位（盖章）： 序号 体检类别（在岗、离岗） 年度职业健康检查发现疑似职业病人名单

年 月 日

接害工龄 填报日期：

姓名 性别 年龄 毒物名称 疑似职业病名称 单位名称 报告书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13