病人病情评估表(20200523080122)

科室

姓名一般资料

院病人

床号

病情评

住院号

估表

性别年龄职业入院时间

民族

初步诊断入院方式：□步行

□轮椅

□平车□背入

□进修医师

第次入院

病史采集、体检：□经管医师联络人态度：□关心病情简介：

过敏药物或食物：□无手术外伤史：□无

□有：□有：□有：电话□不关心

□值班医师

与患者关系

□过于关心

□无人照顾

基本情况评估

个人特殊嗜好：□无

家族遗传及传染病史：□无大小便：□正常意识状态：□清楚自主能力：□正常体格检查：T 阳性体征：□无

□异常：

□嗜睡□全瘫P □有：

□有：

□烦躁□截瘫R

□昏迷□偏瘫

BP

□其它□其它

体重

重要的辅助检查：□无特殊的阴性体征：□无

□有：□有：

风险因

心脑血管：□无呼吸系统：□无

□有：□有：

素评估

消化系统：□无神经系统：□无其

他：□无

□有：□有：□有：

不良后果及预后：

其他

患者及家属注意事项：

诊疗计划：

评估等级：护理等级：

□一般□特级护理

□病重□病危处置结果：□二级

护理

□收治□转院

□一级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室

床号

姓名

性别

年龄

住院号

由普通病例转变成危重症病例：□否病情变化时评估

自主能力：□正常体格检查：T 阳性体征：□无

□全瘫P □有：

□截瘫R

患者目前情况：意识状态：□清楚

□嗜睡

□烦躁

□是原因：

□昏迷□偏瘫

BP

□其它□其它

体重

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无□有：

观察病情：□及时危急值处理：□及时调整治疗方案：□正确

□不及时□不及时

原因原因理由

原因

□不正确

上级医师查看病人：□及时执行医嘱：□及时输血：□及时

□不及时□不及时

□不及时原因

原因

□不及时

原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好对心理不稳定患者进行心理干预：□是会诊：□否转科：□否评估等级：护理等级：评估医师签名

□是□是

□欠佳□否

□没有沟通原因：

□无法沟通□其它

会诊科室（□院内、□院外）□转科□病重

□转院□病危

□二级

护理

□三级护理

评估时间

□一般□特级护理

□一级护理主治医师签名

科主任签名

出院前评估

出院时患者情况：意识状态：□清楚自主能力：□正常体格检查：T 阳性体征：□无

□嗜睡□全瘫P □有：

□烦躁□截瘫R

□昏迷□偏瘫

BP

□其它□其它

体重

重要的辅助检查：□无□有：

特殊的阴性体征：□无出入院诊断：□符合出院时疗效判断：□痊愈

□有：□不符合

□好转

□转院

□自动出院

□死亡□否

□其它原因

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

评估时间

中医科病人知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，

同时疾病本身的转归及预后、

病人体质的虽然发生

特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，

率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：

为切实保证治疗的顺利进行，

特

1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或

家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的

复发、加重及在治疗

过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现

偶发晕针（针刺过程中病人突然发

生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针家属承担；

6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象

；

，后果由患者及

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现

水泡、血泡等，均属正常情况；

8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下仪器及康复设备；

12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14.其他不可预见的意外情况。其它备注：本人系

（或监护人、委托人）因患

疾病在万山区人民医院我出于自愿并在完全认知

/伤科/放射

擅自调试、使用任何理疗

科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本

中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，险。

的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风

患者签字：就诊日期：