Braden 评分

回顾近期的这份调查旨在回答braden评分在预测褥疮危险中的表现。数据由于机构设备，病情和人数的影响而有所不同。尽管归类为有风险的预测评价总是中等，但是由于有效护理对病人的复杂影响，它们有可能被低估。与之相对，归类为无风险的预测评价总是很高。 回顾人的结论是braden评分在预测褥疮危险中是有用的预测工具，同时必须接合临床护理诊断和一系列褥疮防治措施。

既然医疗卫生机构竭力减少不良愈后，就有很多方法来预测存在不良愈后危险的病人。作为预测褥疮危险的braden评分是一个被广泛运用的筛查工具，也可能是一个涉及面最广的评估。这项调查旨在回答以下问题：

1， Braden 评分在预测褥疮危险中，它的准确率如何？

2， 当医疗设备和人群有变化时，Braden评分的准确率会有变数吗，？

3， 何时给病人进行braden评分，并且它需要多长的间隔时间来进行重复评估？ 4， 它应该应用什么样的分割指数？

背景

Braden评分 如图1所示，“Braden评分是累积比率评分，包括6个评分项目（感知，运动，活动，潮湿，营养，摩擦 剪切。每一个评分项目分为1至4分，摩擦剪断除外，它是1至3分，总分跨度有可能是6至23分。”分数越低，风险越高。通常分割指数是被用来归类有危险和无危险。

塑造Braden评分精准性的措施

当衡量一个诊断试验的准确性时， 人们往往把得出的结果和“金标准”相比较。在预测褥疮危险这个个案中， 却没有金标准;病人是否发生褥疮就是其金标准。这一点欠理想，因为医疗机构所提供的护理质量会对褥疮的发生有所影响。理想的调查情况即是进行braden评分，接着不给于任何防治方法，然后直接记录谁发生了褥疮，谁没有发生。这样就会使必要的护理停滞，很显然，在道德上这是一项让人难以接受的调研。于是， 我们必须接受在研究其评分的预见准确性时，护理质量是不定的，意思是说它干涉了我们评估braden评分分类和发生褥疮两者之间关系的能力。这种迷惑性会在预测将来情况时持续存在，并使其准确性有所不同。

试验的精确性可以通过几种方法来塑造，每一个都提供了不同的角度（看图1和2）。 真阳性比率是发生褥疮比率并且被braden评分归类为有危险；它还能归结成测验敏感性。真阴性比率是那些没有发生褥疮人并且被归类为无危险的比率，还被称为测验特殊性。假阴性比率和假阳性比率也能非常容易的计算出来。于是，真阳性比率和真阴性比率开始于一定数目的特殊愈后的病人，从而计算出成功预测的比率。阳性预测价值和阴性预测价值的正确衡量在其干预预测方法时是非常有用的，因为计算了阳性预测评价和阴性预测评价因素在褥疮发生率中，一系列新状况的案例每个案例筛查的发生率。阳性预测评价是那些被归类为有危险并且发展成褥疮的比率；阴性预测评价是那些被归类为无危险并且没有发展成褥疮的比率。例如，42%阳性预测评价意味着每100个被braden评分归类为有危险的人中，有42个发展成褥疮。进一步叙述，100%—42%=58%归类为有危险却没有发展为褥疮。阴性预测评价的计算方法雷同。100%-NPv就是被归类为没有危险却发展了褥疮的比率。

Figure1 图1 Braden Scale （BS）褥疮预测评分

患者姓名 评估人姓名 感知能力 1 、 完全受限 病人能够有对疼痛刺激效 无反应，如呻对由于压力吟，退缩，抓造 紧，原因可能成的不适做为意识水平出 降低，麻醉，反应的能力 或是病人感知能力受限 2 非常受限 只对疼痛刺激做出反应，不能有效叙述不适，只能呻吟或是烦躁不安，或是病人感觉能力受损，使病人不能感知疼痛 3 轻度受限 能对命令做出反应，但是不能常常交流不适或是有翻身的需要 或病人有1或2个肢体感知受损了病人感知疼痛的能力 3偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，除了固定的每日更换床单，还需尓外更换一次 3时有行走 每天时有行走，但是路程很短，需要搀扶也可不需要，但是大部分时间都在床上或椅子上 3轻微受限 能的，经常的，轻微的，改变体位 4无障碍 能对命令做出反应，没有感知缺陷病人感知疼痛的能力 湿度 皮肤所处的潮湿程度 1长期潮湿 皮肤总是浸于汗液，尿液，。每次翻身移动病人时，病人总是湿的 1绑定在床 只能局限在床 2非常潮湿 皮肤经常，但不总是潮湿，每班至少更换一次床单 2绑定于椅 能走几步，但非常有限，或是不能走，只能搀扶在椅子或轮椅上，不能承受重量 2非常受限 只能轻微改变体位，不能的经常或是大幅度的改变体位 2可能不足 很少吃整顿饭，吃部分所供食物。每天蛋白质摄入只有3份肉或奶制品。偶尔吃辅食 所饮液体少于标准量 4很少潮湿 皮肤总是干燥，只需要常规更换床单位 活动 身体活动程度 4经常走路 每天室外走路至少2次，在清醒时间内，室内走路不少于每2小时一次 4无受限 能大幅度的更换体位 运动 能改变，控制体位的能力 1 完全不动 完全不能改变体位 营养 经常的饮食模式 1非常不良 从来不吃整顿饭，除了供应的食物，很少多要，每天吃两份或更少，蛋白质摄量过少，。很少饮水，很少喝奶饮品或是病人禁食，只能吃流质，或只能静脉给液超过5天 3充足 能吃光大部分食物，4份蛋白质供应都能吃完，很少拒绝饮食或是病人有肠外营养 4非常棒 每顿都吃，从来不拒绝食物，4份肉和奶制品都吃完，主餐之间不需要尓外添加食物。 摩擦和剪切 1问题 运动需中量至大量协助，不可能完全抬起病人而不在在单上挪移，经常在床上或椅上滑动，经常需要重整体位。挛缩，躁动使病人几乎长期摩擦 2潜在问题 活动需要轻微协助，改变体位时，会对床单，椅，约束设备有一定程度摩擦。大多时间能在床上，椅上，保持不错的体位，但时有滑下 3没有明显问题 活动，肌肉足够有力，床上，椅上能保持好的体位 1998年至2002年期间，在所有领域里用“braden scale”在Cinahl和MEDLINE数据库中搜索，共发现27种阐述，其中15个调查研究是英语语言。但是搜索内容只是研究braden评分的精确性和其运用情况，并且比较braden评分和预测褥疮危险的其它方法，却是没有发现任何结果。这项研究主要聚焦在braden评分被接受，是因为其实施时提供了大量数据。研究调查了10份报告，其中一份报告被淘汰，因为它的数据相当的复杂矛盾。最终结果，9份调查报告得出7项研究发现。（图3反映了这项调查）。

发现

在图3中有重要细节和发现。全部调查和正确预测基于所有级别褥疮的发展，尽管有人将褥疮等级细化。在这部分，笔者根据这9项报告的数据分析得出结论。为了指明每个结论的证据支持，图3中每个研究都有一个插入行的结论。

褥疮发生率

首先，我们指明一下图4的褥疮发生率。心脏手术病人（6）和黑人，从在多个医疗站（1B）5%的发生率到在高质护理机构（1A）中24%，有所不同。甚至在少数人群中，少数黑人也会有很明显的不同。在一个大型不同地点的调查中（1B）发现了5%的发生率。然而，在手术病房7，为数不多的老年黑人里，却有21%的发生率。很难来决定人数，机构，研究方法的不同而造成了哪种不同。

预测准确性

运用不同人数，不同分割指数，不同braden评分时间来归类这些有危险系数的病人，其预测精确率有所不同。图5里有TP,TN，PPV 和NPV不同评价的论据。为了减少不同，以下所提供的评价范围基于除去了研究（3，6）和少量案例结果的数据（7）。

1. 如果braden评分只对病人实施了一次，正确预测率为6%至88%。在VAH调查1A

中6%的评估低于其它评估，可以被认为是一个轮廓。当它下降时，真阳性的归类范围是38%至88%。继而有12%至62%的人没有归类成有危险却发生了褥疮。

2. 归类为无危险的正确率高于归类为有危险的真确率。较高的真阴性评估反应为55%

至92%，假阳性率是8%至45%。

3. 阳性预测评价数据显示出被归类为有危险的中，有9%至42%发生了褥疮，有58%至

91%没有发生褥疮（预测过度）。阴性预测评价数据显示归类为没有危险的，88%至99%没有发生褥疮，1%至2%发生了褥疮（预测过低）。 4. 两项研究显示入院当日的BS评分不能最好的预测危险。而急诊入院24-48小时和非

急诊入院一周时的预测更为准确。

5. 研究发现最好的分割数值通常是18（1A）和19（2A，4），尽管各医疗机构和评估

时间的不同，所得出的数据也有明显不同。

6. 研究中所提供的数据资料可用来计算预测领域。它是一个有应用价值的研究，因为

它使这些机构组织意识到实行这项措施可以期望很多好处。为了计算评价领域，必须知道褥疮发生率，它通常结合braden评分的预测正确率。（图2）。如果筛查1000人，发生率为9%，设想的真阳性率是70%，1000个筛查中，63个有望是真阳性分类，那么预测值是6%。

7. 为了得到BS在急诊室表现的清晰画面，我们开始研究分析这些发现结果。PPV和

NPV的数据从急诊，非ICU机构大量的案例中抽出基于同类群体的合理性。这两项研究中PPV水平是31%（入院时），21%（48-72小时），30%（非特殊时间）。这些PPV水平指出：被归类为有危险的，69%-79%没有发生褥疮；它表明了BS的过度预测。在同样的两项调研中，NPV水平是94%，99%和94%。这些NPV数据表明在急诊机构中正确的阴性分类的有非常高的表现。它没有错过一些有危险的病人，没有高水平的过低预测。 这里插入一下名词定义。 真阳性（TP）：发生了褥疮并且被BS归类为有危险的比率。 真阴性（TN）：没有发生褥疮并且被BS归类为没有危险的比率。 假阳性（FP）: 没有发生褥疮却被BS归类为有危险的比率。 假阴性(FN)： 发生了褥疮却被归类为无危险的比率。

阳性预测评价（PPV）归类为有危险同时也发展成褥疮的比率。 阴性预测评价（NPV）归类为无危险并且没有发生褥疮的比率。 预测值： 在所给的定量的筛查人中真阳性的数量，通常是每1000个人中的真阳性数量。预测值的不同依赖于其人群中的发生率。

讨论 多样性。

首先我们必须认识到发现的多样性， 这些无疑是由于多样的调查方法： 。实施BS的时间和频率不同

。有的研究运用一次的分值，而有的运用平均分值 。不同的分割数值

。研究中，对褥疮不同的定义。

。调查人员在5项测试中评分，而护士在其它两项测试中评分 。参与者不同漏失水平。

所有方法上的不同导致了发现的不同，使调查医疗机构和人数模式变的非常艰难。这项结果发现的多样性提醒我们，当预测和预防褥疮发生时，我们有必要同时考虑病人个体的情况和环境情况。医疗设施机构不同，包括护理人员配比，人员技术，护理质量，这些都应该考虑到预测褥疮发生中。简短言之，一项简单易行的风险评估不能涵盖能否发生褥疮的方方面面。

与临床诊断的比较 讨论至此，我们不禁会问“BS评分会比临床上运用的评估方法更能预测褥疮的发生吗？”这个问题复杂并且其证据显示出他的局限性。在一项广泛的调查中（1998年）McGough（2000）发现只有两个研究点到这件事（Salvadalena，Snyder，&Brogdon，1992；VandenBosch，Montoye，Satwicx，Durkee-Leonard，&Boyland-Lewis，1996）。 这些证据

在显示BS的正确性和护士临床争端的关系中显为不足，最近研究没有涉及这项内容。

过度预测和过低预测

基于这些数据， 人们对过度预测水平存在担忧，如PPV水平显示。如果这些水平是正确的，并且没有结合临床评估，那么很多病人（58%-91%）会接受褥疮预防措施，尽管他们即使没有任何预防措施也根本不会发生褥疮。过度预测意味着潜在的护理资源浪费。然而这些水平也并不是所显现的那样无力，因为好的护理质量使水平值膨胀。另一方面，较高的NPV水平表明BS分类没有导致很多需要预防的病人，却没有得到预防。只有1%-2%的病人被归类为无危险却发生了褥疮。 用途

入院时对病人进行BS会使那些存在危险的病人不被忽视掉，从而得到预防措施的实施。然而研究表明，当病人小住一段时间，即入院后12-48小时（1A,3，6）和需要长期护理的病人入院一周（2A）后，预测更为准确。可以推测，护理人员更加了解病人时，准确性越高，所以BS准确比率越高。我们不清楚实施怎样的BS频率，何时病情的改变能够促进调查出有危险的病人，但是它确实在长期住院的病人（1A）中提供了这些证据。重要的是，Bergstom，Braden，Kemp，Champagne&Ruby（1998）指出重复评估会帮助识别出状况已经改良的，并停掉预防措施。所有预测评估水平说明在整个住院过程中，BS应接合临床观察和护理诊断的重要性。

医疗机构能预测其发生褥疮的高危险期，并且通过这样的信息制定出实施BS的频率和时间。结构还需制定出分割数值。调研支持的数值是16和18（如果你更有识别力用16，如果你想网撒的宽一点用18）。运用这两项分割数值进行测试需要很好的预测能力和很好的预防资源的应用。重要的是，对于60和60岁以上的病人，分割数值19更具有预测性。

从一个特殊角度来看，BS提供了一个评估和记录风险的标准方式。这些标准使机构更确信于评估的每个细节水平，好于护士的临床评判。另外，BS提供了一个识别危险因素的语言交流途径，有助于制定预防措施。所以，即便运用BS进行风险分类不好于临床护士评估，但它的应用也会帮助减少实施操作的多样性。

机构应该考虑定期调查那些所有发生褥疮的病人，尽管BS预测他们无风险。这样会有助于他们注意工作中的人员和设施导致的因素。另外，频率和时间的确定标准应该有阶段性评价。更为重要的是标准应该激励临床护理诊断与BS分类相结合。这样做是为了防止那些需要防治措施的人却没有得到，并且避免资源浪费在无危险的人身上。

当这些评价被无数工作人员使用时，对于医疗机构另外一项好处是分数的一贯性。BS通常有较高的稳定性，意思是说这些分数会非常相近。假设有首次培训，和阶段性重复培训来防止正确BS滑坡。

特殊人群

BS在临床中的应用，我们还存在很多未知领域。尽管这两项调查（3,6）汇报了它的应用，但是在这写实施和学习中还存在使人困惑的多样性。例如，在危重病房，护士和病人配比很高，就能提高预防措施的实施。这样就能有低TP和PPV比率。 在心脏手术病人中（6），BS术前应用非常受限，因为手术会大大改变其危险系数。事实上，所有病人由于术中意识丧失不能活动，并且术后意识恢复及运动水平的改变使他们发生褥疮的危险会大大提高（Schoonhoven，DeFloor，&Grypdonck，2002）。在一个调查

中，有208个病人做了手术，21个（10%）病人术后两天之内发生了褥疮（Schoonhoven，DeFloor，van der Tweel，Buskens，&Grypdonock，2002）。12个不同预测者被调查了，手术持续时间是最明显的预测者。调查者建议对于任何手术超过4个小时的病人给予褥疮预防措施，包括减压床垫，足跟托等。这也高度强调术后实施这项评分的重要性。

结论

多数情况下， BS是所有褥疮防治项目中的一个组成部分。为了确定其实施这项措施的好处，机构应该有一个基本发生率，并要跟踪这个比率。发生率是发生褥疮的人数除以总人数;人群可以是入院病人，追踪其整个住院期间或是特定的一段住院时间是否发生了褥疮。

实施褥疮预防措施时包括BS的运用，在BS分数和预防干预中应该有一些连接。他们已经制定出了几个不同的危险水平。在Goodridge et al 研究中（4）中，创造了4个危险水平（无，低，中，高）。有趣的是，褥疮发生率在三组危险水平人群中是一样的（25%）。这些发现质疑了把病人分成高于两组（有危险和无危险）的价值。

另外一项调查，针对每一个危险因素做出了特定干预标准。于是，如果一个病人被归类为有危险，临床人员就可以看一下实施标准。在特定的项目里，较低的分数会是临床人员考虑相应的预防措施。需要强调的是没有调查数据显示来支持这个提议。然而，它却是一种危险评估到预防干预的一个连接。

调查发现褥疮的发生率在所有医疗机构中并不少见。不幸的是，调查BS的准确性评定并非其真正正确率。然而，错误方向已经知道，尽管调查发现指出BS有低至中等的阳性预测正确率，我们却可以推断有危险归类的准确率会较高，如果在病人住院期间没有给予这些预防措施。BS确实有过度预测的趋向。然而，它判断的准确率，并且能引起临床人员的注意已经做够成为在褥疮防止项目中不可分割的一部分了。

Table1 图1 临床实验中可能的结果

Braden评分（BS）归类

Table2 图2 衡量预测准确性方法举例

Braden评分（BS）归类

有危险 无危险

实际情况 发生褥疮 TP=63 FN=27 N=90

没有发生褥疮 FP=182 TN=728 N=910

N=245 N=755

有危险 无危险

实际情况 发生褥疮 真阳性（TP） 假阴性（FN）

没有发生褥疮 假阳性（FP） 真阴性（TN）

Table3 图3 调查发现图 研作者 究国家 序号

1A Bergstrom et al 1998 美国 问题 不同点 预测有效性 设计 实验规模 人群 随机抽取 N=843； 调查发现

IR:TCC=9%;VAMC=7%;SNF=24% TCC:入院时最佳分割指数是16，分割数值判断 时间

年龄19 平均年龄=63

入院时无褥疮

结构：TCC, VAMC,SNF BS分数

48-72hrs是18.入院时:TP=38%;TN=92%;PPV=31% NPV=94%.48-72hrs：TP=88%TN=68%;PPV=21%;NPV=99% VAMC: 19 best cut off at admission and at

48–72 hrs. At admission: TP = 50%; TN = 82%; PPV = 17%; NPV = 96%. At 480-720: TP = 80%; TN = 73%; PPV = 17%; NPV = 97% SNF: 18 best cut-off at all times. At admission: TP =74%; TN = 60%; PPV = 37%; NPV = 88%. At 480-720: TP = 72%; TN = 68%; PPV = 42%; NPV = %

1B Bergstrom&Braden，

2002 美国

预测 种族

同1A 12%黑人 79%白人

IR：Blacks:5%，Whites15%

Blacks: Best cut-off at observation prior to first pu is 18; TP = 75%; TN = 76%; PPV = 17%; NPV = 98%; Total correct = 76%

Whites: Best cut-off at observation before first pu is 18; TP = 70%; TN = 77%; PPV = 41%; NPV = 92%; Total correct = 75%

BS and high body temp predictors of pu in Blacks,* BS and age predictors in Whites

2A Bergquist&Frantz

2001

United states

预测 时间 追溯性，连贯性series N

_ 1711; age > 60, average age _ 79; no pu on PPV = 10%; NPV = 96% admit; nonhospice. Setting: home healthcare; prevention program in place; BS scored by staff

IR=6%

Best cut-off at admission and at week 1 = 19: Admit: TP = 56%; TN = 67%; PPV = 10%; NPV = 96%

. Week 1: TP = 70%; TN = 62%; PPV = 9%; ; NPV = 97%

入院24小时50%发生了褥疮 老年人得褥疮多余非老年 褥疮组病情状况多样非褥疮组 褥疮组BS低于非褥疮组

2B Bergquist 2001

Untieds tates 数值，预测 追溯性，连大多褥疮发生在26住院日内，平均日贯性 为55天，分割指数为19会更好，活

3

Carison，Kemp&Shott,1999 United states

N=1684；大于60岁 平均年龄=76，无褥疮，老人院，有高质量护理

分数，频期望性，连率，时贯性，间，预测 N=136，

average

age=58；no pu 3个重症室

动，湿度被预测，2或3项不足够

IR=12%，82%的褥疮发生于72小时之

内，所有褥疮病人给予减压措施。随着意识水平，BS分数减少，褥疮危险系数增加

注： 剩下的表格，我就不翻译了，因为大体上你结合着看，就足够了，很多也不用翻译。Table4 图4和图5 ，不需要很多改动。说一下名词简写所指。

BS，Braden评分；pu，褥疮；n，实验规模；TCC,第三护理中心；SNF，护理技术过硬的机构；VAH，可能是老练的医院或这个医院名字的简写；HH，家庭护理；CC危抢护理中心；LTC，长期护理；AC，急救护理；IR,发生率。