高血压III病历模板【范本模板】

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000***0

姓 名：＊**＊ 年 龄:55岁 住 址：＊＊** 出生日期：1962.1 工作单位:暂无 详细地址：＊＊* 联 系 人：李＊** 入院日期:2017-10-20 病史申诉者:本人 过敏史（—） 性 别:男 民 族：汉族 婚 姻:已婚 证件号码： *＊＊*＊ 职 业：务农 联系电话:- 关 系：子女 病历完成日期：2017-10—26 可靠程度：可靠 入 院 记 录

主 诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天

现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd\"等治疗，血压控制尚可,波动于正常范围.入院2天前,感头晕,头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院,门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）”收住入院。自发病以来，神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.

个人史：出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史. 婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史.

体 格 检 查

体温36。6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg

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***医院

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000***0

发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率84次/分，心音有力,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在，病理反射未引出. 专科检查

神志清醒,精神尚可.头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性,无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2。5mm,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征(—）布鲁金斯基征（—)双侧巴彬斯基征（—）。

实验室及器械检查：

血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：高血压病（III期）

主治医师:

2017-10-20 15:50 首次病程记录

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***医院

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000***0

患者，***＊,男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天\"为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时,自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热,无咯血、发绀，无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg,血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治,前来我院，门诊查血压达180/110mmHg,以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史1余年。体格检查：体温36。6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg.发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩大，心率84次/分,心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块， 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如,生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl,甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示:窦性心律过缓，心电轴正常;腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:高血压病（III期）；诊断依据1。主诉及现病史；2。手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常值，血压最高达200/100mmHg.4。见以上辅助检查。鉴别诊断：1。嗜络细胞瘤 可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多,根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕,血压增高,但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除,必要时可查17—羟、17—酮以资鉴别.诊疗计划:1。完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；3.饮食及运动方面应注意事项；4.对症及支持治疗。

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***医院

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000***0

2017-10—21 9：00

今日查房，患者诉头晕,头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP170/110mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理.

主治医师：

2017-10-23 8:20

今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP160/100mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称,无减弱。继续按原方案等治疗。

住院医师：

2017—10—25 8：20

今日查房,患者诉头晕比昨日有所减轻,无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/95mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。今日治疗暂无更改.

住院医师:

2017-10-26 15：00

今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定,偶有咳嗽、无痰。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利，患者要求出院,同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院。

住院医师:

出院记录

姓名：**** 入院日期： 2017—10—20

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住院医师：

***医院

姓名：**** 科室：中西科 住院号：000000***0

性别： 男 出院日期： 2017-10-26 年龄：55岁 住院天数; 6天

入院情况：患者，*＊＊*，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg,血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd\"等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁,无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）\"收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史1余年。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl,甘油三酯：2。07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除,肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断：高血压病（III期）

诊疗情况:患者入院后,完善各项相关检查，吩咐患者低脂饮流质饮食，卧床休息，药物治疗给予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率；以及对症支持综合治疗后，现患者临床症状基本消失，患者带药巩固出院，院外继续巩固治疗，已给予办理出院。 出院诊断:高血压病(III期） 出院医嘱：1。继续按时服药；

2.清淡饮食、注意休息、勿劳累； 3。不适随诊。

住院医师：

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