医疗文书规范化书写试题及答案100分卷

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一、医疗文书的规范化书写（18分) 性体征 C．全身检查的阳性体征 1.中国的病历书写技术目前应该( ) 12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是A．继续保持 B．进行研究、讨论 （ ) C．与临床医师无关 2。完善病历书写技术的研讨团队的组成( ) A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师 B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师 C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师 3.完善病历书写技术要达到（ ) A．政府满意 B．政府、民众满意 C．政府、民众、医务人员满意 4。病历书写内容的增加突出了（ ） A．法律、法规、行业标准的要求 B．法律、法规、医师临床工作的要求 C．行业标准、计算机技术的要求 5.病历书写技术与其它技术一样（ ） A．不存在先进和落后之分 B．存在先进和落后之分 C．临床医师不易掌握 6.病历书写是一门（ ） A．实践性技术 B．实践性及实用性技术 C．实践性、实用性技术及基本技能 7。临床医学生在病历书写培训中主要的问题（ ） A．与学生自身不努力有关 B．与教科书有关 C．与临床教师的指导不良有关 8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（ ） A．基于手工操作层面 B．结构合理不重复 C．执行中无缺陷 9。网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是( ) A．病案中最易实现的共享信息 B．减少重复信息的书写 C．A+B 10。住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（ ) A．继续保留 B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C．删除此项目 11。专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（ ） A．本次疾病的阳性体征 B．基础疾病的阳A．全腹压痛 B．右上腹压痛 C．右下腹麦氐点压痛 13。典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（ ） A．右上腹压痛 B．右上腹压痛墨菲氐征 C．全腹压痛 14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（ ) A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类(ICD-10)中的基本原则 C．原用的教科书 15。临床疾病中使用确定诊断名称可以被( ） A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代 16.首次病程记录（ ） A．可以被写成病历摘要 B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 17。首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（ ） A．无关 B．有指导性 C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述 18 。首次病程记录的书写，可表达出（ ） A．循证医学的基本原则 B．与住院病历书写一致的培训目的 C．教科书的内容 二、病历规范书写(18分) 1。下列哪项是属于暗示性提问或逼问? （ ） A。您哪儿不舒服？B。您腹痛有多久?C.您什么时 间开始起病的 ?D。您的大便是黑色的吗？ E。您曾经有过类似的腹痛吗？ 2。问诊时不恰当的提问是：（ ） A.什么情况疼痛加重？B.发病后用过那些药物？ C.多在什么情况下发病？ D。您的尿液是红色的吗E。您哪儿不舒服? 3。下列哪项属现病史内容：( ） A。社会经历 B。职业及工作条件 C.习惯嗜好 D。生育史 E。诊疗经过 4.下列哪项属于既往史:( ） A.病因与诱因 B。预防注射 C。诊疗经过 D。工业毒物接触史 E。生活习惯 5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当: ( )

A。患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征17.下列不符合主诉要求的是:（ ） C。本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时A。反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 间 E.医生对患者的诊断用语 B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月 6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门,对于C.反复发作的右侧头痛 应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内D。上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约准予注册（ ） 200mlE.尿急、尿频、尿痛2天 A．7日内 B．10日内 C．15日内 18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定，医疗D．30日内 E．60日内 7.病史中最重要的是: （ ） A。个人史 B。婚姻史 C。家族史 D.既往史 E.现病史 8.不属于现病史内容的是： （ ） A。手术史 B。起病时的情况 C。病情的发展与演变 D.主要症状及伴随症状 E。诊治经过 9。病人嗜好烟酒茶等习惯属于： （ ） A.主诉 B.家族史 C.过往史 D.个人史 E。现病史 10.对主诉的正确理解是: （ ) A。症状加持续时间 B。体征加持续时间 C.病名加持续时间 D。症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间 11。诊断疾病最基本最重要的手段是： （ ） A。详细的问诊 B。全面体检 C.实验室检查 D.心电图检查 E。影像检查 12．某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（ ） A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为 D．特殊情况E．开展新技术 13。病史的主体部分是: （ ） A。主诉 B。现病史 C.既往史 D。个人史 E。家族史 14。有关问诊不正确的是：（ ） A.危重病人扼要询问后先抢救B。要使用通俗的语言 C。小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者 D。要全面了解、重点突出E。要给病人一定的暗示 15.问诊方法不正确的是：（ ） A。避免重复提问B。避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语 E。从一般性问题开始提问 16。婚姻史的内容不包括：( ） A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系 C.性生活D。配偶健康状况E.病人婚否 机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为( ） A．10年；30年B．10年;15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年 三、处方书写及管理办法（35分) 1. 处方格式由 A、正文组成 B、前记、正文两部分组成 C、前记、后记两部分组成 D、正文、后记两部分组成 E、前记、正文、后记三部分组成 2. 制定《处方管理办法》的目的是 A、提高处方药品的质量 B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权 C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理,提高处方质量，促进合理用药,保障患者用药安全 D、促进处方药的开具、调剂、使用 E、保障患者的知情权 3。 处方是 A、由医师开的调配药品的凭证 B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”）作为发药凭证的医疗用药的医疗文书 C、由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师\")在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书 D、由执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”)为患者开具的,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书 E、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书 标记一下 4。 处方的有效期限为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长 不得超过 A、1天 B、3天 C、5天 D、7天 E、9天 5。 处方管理办法适用于 A、开具、审核处方的相应机构 B、开具、审核处方的人员

C、调剂、保管处方的人员 业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情D、调剂、保管处方的相应机构 况外必须注明 E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员 23.处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方标记一下 时，应有 6—11题共用选项 24。 处方书写必须符合的规则是，每张处方只限A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 于一名 6。儿科处方保留 25。 处方书写必须符合的规则是，处方中书写药7。 普通处方保留 品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用 8. 麻醉药品处方保留 26—29题共用答案 9。 医疗用毒性药品处方保留 A、当日有效B、不得超过3天 10。 第二类精神药品处方保留 C、2日极量 D、7日用量 E、3日用量 11. 急诊处方保留 26。 处方一般不得超过 12-15题共用选项 27。 急诊处方一般不得超过 A、自用 B、五种药品 C、君臣佐使 28. 处方为开具 D、涂改 E、分别开具处方 29.处方开具后需要延长有效期，最长 12. 处方书写时字迹应当清楚，不得 30-35题共用答案 13 处方书写时每张处方不得超过 A、淡红色 B、淡黄色 14. 处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的C、淡绿色 D、白色 E、黑色 顺序为 30 儿科处方的印刷用纸应为 15. 处方书写时西药、中成药、中药饮片要 31 普通处方的印刷用纸应为 16-20题共用选项 32 麻醉药品处方的印刷用纸应为 A、在执业地点取得相应的处方权 33 急诊处方的印刷用纸应为 B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签34 药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机章后方有效 构或药品零售企业执业时 C、在注册的执业地点取得相应的处方权 A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查 D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方,业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效 并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专E、其处方权即被取消 业技术人员应当签名，同时注明时间 16。 经注册的执业助理医师开具的处方 C、药学专业技术人员应当按有关规定报告 17。 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构D、其处方调剂权即被取消 执业的助理医师 E、应拒绝调剂,并及时告知处方医师，更改或者配18。试用期的医师开具处方 发代用药品 19。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间35。 药学专业技术人员签名式样 或被注销、吊销执业证书后 A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查 20. 经注册的执业医师 B、应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记21—25题共用答案 录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技A、临床诊断 B、病历记录 C、患者的用药 术人员应当签名，同时注明时间 D、相一致 E、“遵医嘱”或“自用”等字句 C、药学专业技术人员应当按有关规定报告 21。 处方书写必须符合的规则是，处方记载患者D、其处方调剂权即被取消 的一般项目,应与病历记载 E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师,更改或者配22。 处方书写必须符合的规则是，为便于药学专发代用药品四、填空题:12分

1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（ ）小时内完成. 2、2012年6月13日入院至2012年6月20日出院应记住院天数（ ）天.

3、死亡病例讨论记录，应在患者死亡（ ）内,一般由（ ）主持完成. 4、入院记录应在患者入院( )内完成,主治医师查房记录应在患者入院( )内完成。首志应当在患者入院后（ ）小时内完成.

5、日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（ ）次,病重患者至少（ )天记录一次病程记录.病情稳定的患者至少( ）天记录一次病程记录.

6。 为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行（ )制度.主任医师（副主任医师、科主任）应在( ）内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、判断题：10分

1、住院病历书写可使用碳素墨水或者蓝黑墨水。（ ）

2、凡输血患者必须做ABO和RH（D）血型鉴定，急诊紧急输血时RH（D）检查可除外。( ） 3、RH(D）如为阳性,应有红笔书写或盖红章,或有特殊标志。( ） 4、医疗机构应当受理保险机构人员复印或复制病历资料的申请。（ ）

5、抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明.（ ）。

6.急诊病历书写就诊时间应当具体到时( )

7。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录( )

8。一般情况下，医师不得下达口头医嘱.因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍.抢救结束后,医师应当即刻据实补记( ）

9。交(接)班记录、转科纪律不可代替阶段小结。（ ）

10。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签字。( ）

六．简单题7分

首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么?

一、医疗文书的规范化书写 答案： BACABC CACBAC BBCCBA 二、历质量 答案： DDEBED EADDAB BEDACD

三、1—5ECCBE 6—10AACBB 11—15ADBCE 16-20BCDEA 21-25DAECE 26-30DEABC31-35DABDA 四

1。24小时 2.7天

3.1周 科主任

4。24小时 48小时 8小时 5。1次 2天 3天 6、三级查房 72小时

五

1. 错2.对3。错4.对5。错6.错7对8。对9错10错 六、

答、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性症状、体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。