学生健康状况监测记录表
学校名称： 年级： 学生姓名：
班级：
5 监护人签字 性别： 年龄： 监护人电话：
2 1 3 4 家庭成员中是否有人有以你本人是否有以下症状： 下症状： ①发热(体温≥37.3℃) ①发热(体温≥37.3℃) ②咳嗽 ②咳嗽 ③嗓子痛（喉咙痛） 你本人③嗓子痛（喉咙痛） ④肌肉痛和关节痛 ④肌肉痛和关节痛 记录时间 ⑤鼻塞 的体温 ⑤鼻塞 （XXXX年X 月X 日） ⑥头痛 （℃） ⑥头痛 ⑦流鼻涕 ⑦流鼻涕 ⑧呼吸困难 ⑧呼吸困难 ⑨乏力 ⑨乏力 ⑩无上述症状 ⑩无上述症状 说明： 1.所有学生应每天在家开展健康监测和体温记录，每人一表； 2. 项目 2、4 填序号，项目 3 填写实测体温； 3. 健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
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