残疾人精准康复服务手册
封面：
封二：
残疾人精准康复
服 务 手 册 小二寸彩照
服务手册使用说明
1．本手册由****残疾人联合会统一印制，由社区康复协调员发放给残疾人。 ２．本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务情况记录。 3．本手册由残疾人或其亲友妥善保管，作为接受精准康复服务凭证。 4．本手册不得转借他人，遗失请及时补办。
残疾人联合会（盖章）
第一页：
残疾人基本信息
姓名 民族 家庭住址 性别 电话 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 与残疾人关系 监护人姓名 电话 残疾类别 视力□ 听力□ 肢体□ 智力□ 精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ 身份证号 残疾人证号 （持证必填） 注：1.本页由社区康复协调员填写； 2.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号。
第二页至第六页：
康复需求评估与转介记录
康复需求： 转介意见： 评估人： 评估时间： 康复需求： 转介意见： 评估人： 评估时间： 注： 1.“康复需求”参照附表1《康复服务目录》中的服务项目填写； 3.本页由评估机构填写。
2.“转介意见”依据本县《残疾人精准康复定点评估机构和康复机构目录》填写；
第七页至第十六页：
康复服务情况记录
服务项目： 按服务内容和标准提供服务：是□ 否□ 服务机构名称： 服务人员签字： 残疾人或监护人签字： 日期： 服务项目： 按服务内容和标准提供服务：是□ 否□ 服务机构名称： 服务人员签字： 残疾人或监护人签字： 日期： 注：1.“服务项目”内容参照附表1填写；
2.“按服务内容和标准提供服务”中所指服务内容和标准依据本县《残疾人基本康 复服务目录》中的“服务内容和标准”。
3. 残疾人或监护人在其接受服务后须在相应栏签字确认。 4. 本页由康复服务机构填写。
第十七页：附表1
第十八页：残疾人基本康复服务目录（2016年版） 封三：
封底：
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