护理病历

北京中医药大学东直门西医内科护理病历

一． 患者基本资料

科别：心血管 姓名： 性别：男 年龄：73岁 床号15床

病历号

职业：其他商业服务人员 文化程度：中专 民族：汉 信仰：无

婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2011-6-15

收集资料日期：2011-6-15 病史陈述者： 病人本人以及家属

常驻地址： 安徽省安庆县迎江区宜家花园北巷18号 出生地 ：安徽

西医诊断：1 慢性肺源性心脏病

2心功能不全 心功能三级 3 支气管哮喘

4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 高血压2级 6 糖尿病2型

既往病史： 高血压 病史2年 未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2010年 7月6日 在海军安庆医院 发生 右侧气胸 ， 行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，

否认中风， 否认肺结核， 否认肝炎等传染病史， 否认 外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史

个人史： 出生于安徽，久居安徽，无疫区居住史，吸烟史30余年， 每天15根，

已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史

婚育史： 适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康 家族史： 否认 家族遗传病史

二． 患者主诉和健康情况

（一）主诉

喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天

（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促

饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物

饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料

睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少

（三）精神状况

1 精神状态：情绪稳定，表情自然，

1.1 神志 ： 有神 ，倦怠 √ ，烦躁 ，嗜睡 ， 瞻望，昏迷 ， 其他 1.2 面色 ： 如常 ， 红润 ， 两颧潮红 ，苍白， 萎黄， 晦暗√， 无光泽√， 其他，

1.3视、听觉正常 无外伤史；

1.4语言流利，对答切题， 可以配合治疗

2 心理情况

1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 3．人格类型： √/依赖 紧张√/松弛 主动√/被动 内向/√外向 4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费， 其他

（四）体格检查

T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分 身高1.75m 体重 75Kg

神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，

（五）辅助检查

6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。

血常规 WBC: 11.8 NE 90.25

电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L 凝血四项均正常。 血糖：12.1mmol/L；

血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg, HCO3: 26.6 mmol/L

SBC:26.0mmol/L

三． 目前主要治疗及护理

冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日

四． 护理计划

病人姓名： 床号： 病案号： 日期 护理诊断(问题)及诊断依据 护理目标 护理措施 评价 （注明日期）

2011-6-15 2011-6-15 2011-6-18 2011-6-16 活动后无耐力、胸闷、憋气：与慢阻肺有 体温过高T38.6：与肺部感染有关 睡眠功能紊乱：与环境改变有关。 体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高有关，与疾病造成水，钠储溜有关 主诉三日内胸闷憋气程度减轻。 一日内体温 降至正常 入院3天内改善睡眠状况 3日内水肿 消退 ，出入量平衡 1. 评估慢阻肺不适的程度与性质。 2. 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者舒适休息。环境安静，清洁，注意定时通风，保持空气新鲜，流通 4. 给予持续低流量吸氧2L/分。 5. 给予清谈食，避免进食过饱。 6. 根据医嘱给予药物缓解胸闷，憋气情况 1，观察发热类型，伴随症状 2， 密切观察体温变化，及时给予降温处理 3，病人汗出较多者，及时更换衣服，被褥， 注意保暖， 避免受凉。 4做好口腔护理，以及皮肤护理，防止口腔感染，褥疮发生。 5 遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。 1评估患者睡眠的情况 2消除或者减轻情绪紧张的促进因素包括家庭方面， 社交方面， 医院方面，病情方面，鼓励病人保持最佳心理状态。 3， 进入病房要做到四轻。 4.保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 5.晚餐后控制水分摄入， 减少夜尿次数。 6.建议患者采取睡前热水泡脚，睡前喝热饮， 听轻音乐，看杂志等促进睡眠的方法。 7，科学的安排治疗，检查的时间，避免干扰睡眠 8.必要时给予睡前镇静药物。 1.评估患者水肿程度 2.予以低盐，高蛋白饮食， 少食多餐，根据病情钠盐以及水分的摄入 ，盐摄入量为重度水肿1g/d, 中都水肿的为3g/d,轻度水肿的为5g/d 每周称体重2次 3遵医嘱给予利尿剂，检测水电解质平衡， 18日目标部分 患者胸闷、憋气不适感减轻 15日夜间体温降至正常温度 2011-6-21 患者睡眠情况得到改善 2011-6-25 目标完全实现。 2011-6-19目标部分实现

出院指导

1. 合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，

2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量 或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖 等家庭监测，增强防范意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。 服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。 6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。 8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。 9.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染 10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能 11.如有不适感加重，及时就诊。