第十九章 出血与血栓的基础理论
第十九章 出血与血栓的基础理论
一、血管壁的止血功能 二、血小板的止血功能 三、血液凝固机制 四、抗血液凝固系统 五、纤维蛋白溶解系统 六、血液流变学
一、血管壁的止血功能 1.血管壁的结构
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（1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体（weibel-palade body）是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等。 （2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。 （3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。 2.血管壁的调控 血管的收缩和舒张反应受神经和体液的调控。
（1）神经调控：血管壁中的平滑肌受神经的支配，通过神经轴突反射来实现。 （2）体液调控：内皮细胞可以产生多种活性物质调节血管的收缩和舒张。 3.血管壁止血功能
（1）收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）和内皮素（ET）等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。
（2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。
（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。
（4）局部血黏度增高：血管壁损伤后，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽（brady-kinin），激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。
（5）抗纤溶作用：内皮细胞可以合成纤溶酶原活化抑制剂（PAI），当其受损时，分泌入血的PAI增多，远大于组织纤溶酶原活化剂（t-PA）的合成和释放。PAI活性增高可阻止血液凝块的溶解，可以加强止血作用。 经典例题
下列不属于血管壁止血功能的是 A.局部血管通透性降低 B.启动血小板的激活作用 C.血管收缩反应增强 D.促进血液凝固 E.血液凝固的调节 『正确答案』A
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『答案解析』血管壁止血功能包括①收缩反应增强；②血小板的激活；③凝血系统激活；④局部血黏度增高；⑤抗纤溶作用。局部血黏度增高时激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。
二、血小板的止血功能
1.血小板的结构和生化组成 电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统四部分。
电镜下血小板结构模式图 要由细胞外衣和细胞膜组成。
（1）表面结构及生化组成：正常血小板表面光滑，有些小的凹陷是开放管道系统的开口。表面结构主 细胞外衣（糖萼）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。
主要血小板膜糖蛋白
名称 分子量（kD） 主要功能 GPIa 160 GPIb 165 GPIc 148 GPⅡa 130 GPⅡb 147 GPⅢa 105
与GPⅡa形成复合物，是胶原的受体 与GPⅨ形成复合物，是vWF的受体，参与血小板黏附反应 与GPⅡa形成复合物，是Fn的受体 与GPIa或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体 与GPⅢa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应 与GPⅡb形成复合物 第 3 页 共 18 页
GPⅣ 88 GPⅤ 82 GPⅨ 22 是TSP的受体 是凝血酶的受体 与GPIb形成复合物
血小板膜糖蛋白示意图
的骨架系统，在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。
（2）骨架系统和收缩蛋白：电镜下，血小板的胞质中可见微管、微丝及膜下细丝等，它们构成血小板
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（3）细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是α颗粒（含量最多）、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。
三种血小板颗粒及其内容物
致密颗粒（δ颗粒） ADP ATP 5-HT Ca 抗纤溶酶 焦磷酸盐 2＋
α颗粒 β-血小板球蛋白（β-TG） 血小板第四因子（PF4） TSP vWF 纤维蛋白原，纤维连接蛋白 因子Ⅴ，因子Ⅺ 因子ⅩⅢα亚基 趋化因子 通透因子 白蛋白 α1抗胰蛋白酶（α1-AT） α2巨球蛋白（α2-M） C1-抑制剂（C1-INH） 血小板衍生促生长因子（PDGF） 溶酶体颗粒（λ颗粒） 酸性水解酶 β-半乳糖苷酶 β-葡萄糖醛酸酶 弹性硬蛋白酶 胶原酶 肝素酶 （4）特殊膜系统和生化组成
血小板特殊膜系统示意图：①开放管道系统参与血小板内与血浆中物质交换；②致密管道系统（dense tubular system，DTS）是Ca的贮存部位，调控血小板收缩蛋白收缩活动及血小板释放反应。
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2.血小板花生四烯酸代谢
3.血小板第三因子（PF3）生成 静止血小板的磷脂酰丝氨酸（PS）分布在细胞膜的内侧，当血小板被激活时，PS翻转向外侧，成为PF3。PF3为凝血因子（因子Ⅸa、Ⅷa、Ⅴa）的活化提供磷脂催化表面。
4.血小板的止血功能
（1）黏附功能：血小板黏附是指血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。参与的主要因素有胶原、vWF、GPⅠb/Ⅸ复合物、GPⅠa/Ⅱa复合物。
（2）聚集功能：血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附形成血小板团的功能。参与的主要因素有诱导剂、GPⅡb/Ⅲa复合物、纤维蛋白原、Ca。
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诱导剂主要有ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。聚集机制：在Ca存在条件下，活化的血小板通过GPⅡb/Ⅲa复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。血小板聚集分为：第一相聚集，指外源性诱导剂引起的聚集反应；第二相聚集，是由血小板释放的内源性诱导剂引起的聚集反应。
血小板的黏附和聚集功能示意图
放（分泌）反应。参与释放反应的因素有诱导剂、Ca和完整的骨架系统。
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（3）释放反应：在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释 （4）促凝功能：包括PF3的促凝活性；接触产物生成活性（contact product-forming activity，CPFA）；胶原诱导的凝血活性（collegen induced coagulant activity，CICA）；α颗粒中凝血因子的释放等。 （5）血块收缩功能：血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。 （6）维护血管内皮的完整性：血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。 经典例题
血小板在凝血过程中的主要作用是 A.激活FⅪ B.激活FⅫ C.提供ADP
D.提供血小板第3因子 E.提供FⅤ
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『正确答案』D
『答案解析』血小板在凝血过程中的主要作用是提供血小板第3因子。
血小板膜糖蛋白Ⅰb主要与下列哪种血小板功能有关 A.黏附功能 B.血块收缩功能 C.聚集功能 D.凝血功能 E.分泌功能
『正确答案』A
『答案解析』参与黏附功能的主要因素有胶原、vWF、GPⅠb/Ⅸ复合物、GPⅠa/Ⅱa复合物。
下列哪项与血小板黏附功能有关 A.β血小板球蛋白 B.纤维蛋白原
C.血管性血友病因子（vWF） D.肌球蛋白 E.纤维蛋白原
『正确答案』C
『答案解析』参与黏附功能的主要因素有胶原、vWF、GPⅠb/Ⅸ复合物、GPⅠa/Ⅱa复合物。
下列哪种物质是血小板膜上的纤维蛋白原受体 A.GPⅠa
B.GPⅠb-Ⅸ复合物 C.GPⅡb-Ⅲa复合物 D.GPⅣ E.GPⅤ
『正确答案』C
『答案解析』GPⅡb与GPⅢa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应。
不是血小板诱导剂的是 A.ADP B.肾上腺素 C.鱼精蛋白 D.胶原 E.凝血酶
『正确答案』C
『答案解析』血小板的诱导剂主要有ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。
三、血液凝固机制
1.凝血因子特性 凝血因子目前包括14个，除FⅢ存在于全身组织中，其余均存在于血浆中。根据理化性质分为四组。
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编号 同义名 Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙因子 Ⅴ 促凝血球蛋白原 Ⅷ 抗血友病蛋白A Ⅸ 抗血友病蛋白B Ⅹ 凝血酶原C XI 抗血友病蛋白C XII 表面因子 XIII 血纤维稳定因子
合成部位 肝脏 肝脏 各组织细胞 各组织细胞 肝脏 作用 转变为纤维蛋白 转变为凝血酶，催化纤维蛋白原变为纤维蛋白 启动外源性凝血途径 参与凝血的大部分过程 增强因子XII的作用 与因子Ⅲ形成复合物，激活因子Ⅹ 激活因子Ⅹ 活化因子Ⅹ，激活凝血酶原 2+Ⅶ 促凝血酶原激酶原 肝脏 肝脏 肝脏 肝、血管内皮等 增强因子Ⅸ，激活因子Ⅹ 肝脏、巨噬细胞 活化的因子XI在Ca存在下，可激活因子IX 肝脏、巨噬细胞 活化因子XII可激活激肽的酶原、因子XI等 肝脏、巨噬细胞 使纤维蛋白单体间形成肽键 （1）依赖维生素K凝血因子：包括FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ。其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。依赖维生素K凝血因子（依K因子）通过γ-羧基谷氨酸与Ca结合，再与磷脂结合，这是依K因子参与凝血反应的基础。
（2）接触凝血因子：包括经典FⅫ、FⅪ和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。
（3）对凝血酶敏感的凝血因子：包括FⅠ、FⅤ、FⅧ和FⅩⅢ，它们的共同特点是对凝血酶敏感。 （4）其他因子：包括FⅢ、FⅣ。正常情况下，FⅢ不存在于血液中。FⅣ即Ca。 2.凝血机制
（1）内源凝血途径：内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FⅫ被激活到FⅨa-Ⅷa-Ca-PF3复合物形成的过程。
（2）外源凝血途径：外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-FⅦa-Ca复合物形成的过程。
（3）共同凝血途径：共同凝血途径（commonpathway）是指由FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是
2+
2＋
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内外源系统的共同凝血阶段。
经典例题
凝血因子中不是蛋白质的是 A.FⅢ B.FⅣ C.FⅦ D.PK E.HMWK
『正确答案』B 2＋
『答案解析』FⅣ即Ca，不是蛋白质。
在体内，最不稳定的凝血因子是 A.FII B.FXI C.FX D.FV E.FIX
『正确答案』D
『答案解析』在体内，最不稳定的凝血因子是FV。
正常人血浆中不存在的因子是 A.FⅠ B.FⅢ C.FⅤ D.FⅦ E.FⅫ
『正确答案』B
『答案解析』FⅢ不存在于血液中。 第 10 页 共 18 页
下列不属于对凝血酶敏感的凝血因子是 A.FⅠ B.FⅤ C.FⅧ D.FⅩⅢ E.FIX
『正确答案』E
『答案解析』对凝血酶敏感的凝血因子：包括FⅠ、FⅤ、FⅧ和FⅩⅢ。
凝血酶原酶指的是 A.Ⅻa-Ⅺa-PF3-Ca B.TF-Ⅶa-Ca C.Ⅴa-Ⅷa-PF3-Ca D.Ⅹa-Ⅴa-PF3-Ca E.Ⅸa-Ⅷa-PF3-Ca
『正确答案』D 2+
『答案解析』凝血酶原酶指的是Ⅹa-Ⅴa-PF3-Ca。
下列属于依赖维生素K凝血因子的是 A.FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ B.FⅡ、FV、FⅨ和FⅩ C.FI、FⅦ、FⅨ和FⅩ D.FⅡ、FⅫ、FⅨ和FⅩ E.FⅧ、FⅨ、FⅩ和FⅪ
『正确答案』A
『答案解析』依赖维生素K凝血因子：包括FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ。
下列不属于接触凝血因子的是 A.FⅫ B.FⅪ C.FⅦ D.PK E.HMWK
『正确答案』C
『答案解析』FⅦ不属于接触凝血因子。
凝血过程的三个时期（即三个阶段）是 A.血管收缩期、血小板聚集期和纤维蛋白形成期
B.内源性凝血系统作用期、外源性凝血系统作用期和纤维蛋白形成期 C.血小板黏附期、纤维蛋白形成期和血栓形成期 D.凝血活酶形成期、凝血酶形成期和纤维蛋白形成期
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2+2+2+
2+
2+
E.血小板黏附期、凝血酶形成期和纤维蛋白形成期
『正确答案』D
『答案解析』凝血过程的三个时期（即三个阶段）是凝血活酶形成期、凝血酶形成期和纤维蛋白形成
期。
四、抗血液凝固系统
正常的抗凝血机制是由细胞和体液两方面的因素来完成的。
1.细胞抗凝作用 主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。 2.体液抗凝作用
（1）抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ）是体内主要的抗凝物质（生理抗凝作用的70%～80%）。是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。
抗凝机制：肝素与AT-Ⅲ结合，引起AT-Ⅲ的构型发生改变，暴露出活性中心，后者能够与丝氨酸蛋白酶如凝血酶、FⅩa、FⅫa、FⅪa、FⅨa等以1:1的比例结合形成复合物。
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（2）蛋白C系统 包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。
蛋白C系统作用模式图
-AT）、α2巨球蛋白（α2-M）和C1-抑制剂（C1-INH）。
（3）其他抗凝物质 包括组织因子途径抑制物（TFPI）、肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ）、α1抗胰蛋白酶（α
1
经典例题
AT的抗凝血酶活性在下列何种因素的作用下达2000倍以上 A.肝素 B.VitK C.血栓调节蛋白 D.蛋白S E.以上都不是
『正确答案』A
『答案解析』AT的抗凝血酶活性在肝素的作用下达2000倍以上。
抗凝血酶Ⅲ不能灭活的因子是 A.Xa B.XIa C.IXa D.Ⅶa E.Ⅻa
『正确答案』D
『答案解析』抗凝血酶Ⅲ不能灭活Ⅶa。
活化蛋白C可灭活的因子是 A.FⅤa、FⅧa B.FXIa、FⅧa C.FIXa、FXa D.FⅦa、FⅫa E.FⅫa、FVa
『正确答案』A
『答案解析』活化蛋白C可灭活的因子是FⅤa、FⅧa。
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五、纤维蛋白溶解系统 1.纤溶系统组成及特性
（1）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。t-PA激活纤溶酶原，此过程主要在纤维蛋白上进行。 （2）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）：u-PA由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。u-PA可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。
（3）纤溶酶原（PLG）：PLG由肝脏合成，当血液凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。 （4）纤溶酶（PL）：PL是一种丝氨酸蛋白酶，作用如下：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等；使纤溶酶原转变为纤溶酶；水解补体等。
（5）纤溶抑制物：包括纤溶酶原激活抑制剂（PAI）和α2-抗纤溶酶（α2-AP）。PAI能特异性与t-PA以1:1比例结合，从而使其失活，同时激活PLG。主要有PAI-1和PAI-2两种形式。α2-AP由肝脏合成，作用机制：与PL以1:1比例结合形成复合物，抑制PL活性；FⅩⅢ使α2-AP以共价键与纤维蛋白结合，减弱了纤维蛋白对PL作用的敏感性。 2.纤维蛋白溶解机制 （1）纤溶酶原激活途径：
注：PK激肽释放酶原；K激肽释放酶；HMWK高分子量激肽原；PAI纤溶酶原激活抑制剂；α2抗纤溶酶α2-AP；SK链激酶；UK尿激酶；PLG纤溶酶原；PL纤溶酶；Fb（g）纤维蛋白（原）；Fb（g）DP纤维蛋白（原）降解产物。
（2）纤维蛋白溶解机制：PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维蛋白则产生X＇、Y＇、D-D、E＇片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
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在纤溶酶作用下，纤维蛋白原的降解
纤维蛋白原转变为交联纤维蛋白结构模式图
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纤维蛋白单体转变为交联纤维蛋白（从功能区的角度）
在纤溶酶作用下，交联纤维蛋白的降解（P：纤溶酶）
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六、血液流变学
1.血液流动性和黏滞性特征 血液属于非牛顿液体和非牛顿黏度。血液黏度随其切变率的改变而改变。在低切变率下，全血黏度高；在高切变率下，全血黏度低。 2.影响血液黏度的因素 （1）血细胞因素：
①红细胞数量与血液黏度成正比；红细胞体积越大，血液黏度越高；红细胞变形能力减低，血液黏度增高；红细胞聚集性越大使血液黏度增高。
②血小板数量增加、黏附及聚集性增高均可使血液黏度增高。
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③白细胞数量增加也可使血液黏度增加。
（2）血浆因素：血浆是牛顿液体。血浆中纤维蛋白原、球蛋白以及血脂增高均可使血液黏度增高。 （3）其他因素：温度、性别、pH及渗透压均影响血液黏度。 经典例题
下列说法符合纤溶系统理论的是
A.纤溶系统与凝血系统几乎在同时激活而发生作用 B.血液凝固以后，纤溶系统才开始发挥作用 C.出血性疾病完全由纤溶活性所致 D.DIC在凝血激活的高凝阶段即纤溶亢进 E.血栓性疾病完全由纤溶活性所致
『正确答案』A
『答案解析』纤溶系统与凝血系统几乎在同时激活而发生作用。
属于纤维蛋白原降解产物为 A.XYDE碎片 B.X＇Y＇DE＇碎片 C.X＇Y＇D-DE＇碎片 D.XYD-DE碎片 E.XYD＇E＇碎片
『正确答案』A
『答案解析』纤维蛋白原降解产物为XYDE碎片。
纤溶酶原激活途径的外源性激活途径主要是指
A.内源凝血系统的有关因子裂解纤溶酶原形成纤溶酶的过程 B.外源凝血系统的有关因子裂解纤溶酶原形成纤溶酶的过程 C.t-PA和u-PA使纤溶酶原形成纤溶酶的过程
D.药物如链激酶和尿激酶等注入体内使纤溶酶原形成纤溶酶 E.以上都不是
『正确答案』D
『答案解析』纤溶酶原激活途径的外源性激活途径主要是指药物如链激酶和尿激酶等注入体内使纤溶
酶原形成纤溶酶。
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