维普资讯 http://www.cqvip.com 中医药通报·名医精华 血证关键在脾 李可学术思想探讨之四 ●孙其新 摘要针对见血止血和苦寒止血问题，进一步探讨了李可学术思想。李可之血证分型：胃气上 逆，血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝不藏血，血热妄行；火不归原，上热薰蒸；肾不封藏，气随血脱；阴损 及阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点：血证关键在脾胃；重要一环肝传脾；气随血脱肾不固；阴损及阳阳 欲绝；善后固本拔病根；选方用药偏于温；四炭三七平淡神。 关键词 血证分型论治 特点 李可 医案 出血证是血液不循常道溢出 李可认为，见血止血为血证大忌，也 （《中国中医药报））２００５．８．４）。 于外，中医术语称作“血液妄行”。 是医者易犯的通病。治血如治水， 治疗血证，首先应分别出血部位。 按 中医虽无“蛛网膜出血” 味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤 这样的病名，但患者寒战无汗，纯属 后，夜得畅汗，头痛得罢，目赤亦退， 因为鼻出血和大小便出血的内脏 坝。见效于一时，遗害于无穷（１２５ 表实。病机既合，投一剂麻黄汤之 和病因不同。一般以血得热而妄 页）。下面看一则见血休止血案： 行，清血比较多用。又因急则治 标，故多用收涩法。但失血原因并 妇，３７岁。患原发性高血压１８年， 的，因而有用温补法，如黄土汤治 迷４８小时，醒后暴盲。诊见寒战、 脑出血合并眼底出血 一农 可看到模糊人影。前后诊治，竞无 味止血药，却“效如桴鼓”。可见， 不简单，不是凉血涩血所能包括 由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏 中西医结合绝对不能“对号入座”。 便后下血。有用益气法，如当归补 咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼 血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐 底出血、水肿。眼科名家陈达夫 田月 ２血证分型论治 李可把血证分为６个基本证 血，还可用引火归原法，方如肉桂 云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪 型，一个变通型，２个善后方。现 七味丸。李可在前人血证理论基 直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致， 分别论述如下： 础上，对血证的病因病机、治疗规 当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。 ２．１ 胃气上逆血热妄行李可 律，进行系统整理和发挥。笔者根 李可见此妇禀赋素壮，证见寒战无 认为，胃失和降，气逆而为火，火性 据李氏之血证医案近３０例，整理 汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与 炎上，血热妄行，血从上溢则病吐 出以下内容。 麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得 衄。证见面赤气粗，口苦，苔黄，脉 １ 见血休止血 畅汗，小便特多，８小时约达３０００ 象数实。此时急以旋覆代赭汤加 毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止， 炙枇杷叶３０克，降肺胃之气。气 前人有“见血休止血”之说，意 目赤亦退，血压竟然复常，已可看 有余便是火，气降则火降，血自归 思是出血只是表面现象，酿成血证 到模糊人影。又以通窍活血汤冲 经（１２５页）。下面举例证之： 有寒热、虚实、上下之分，不探求其 服水蛭末１２克，调理一段，终于复 作者简介肺结核大咯血 董某，男，３６ 本源，仅用止血法是不起作用的。 明，左、右眼视力分别为１．２、０．８ 岁。患肺结核１０年，３年来不断发 孙其新，男，主任医师。从事辨证论治的整理和经方的临床应用，著有 生大口咯血，频咳不止，胸痛，神 《谦斋辨证论治学》。 ·作者单位辽宁中医药大学附属医院（１１００３２） 疲，住院７日，未能控制。每次大 咯血约２００毫升，现仍频频咳喘， Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅ＆＇ｃｉｎｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ９ 维普资讯 http://www.cqvip.com 中医药通报２００７年６月第６卷第３期 面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红 摄血，陷者举之，药用：生芪６０ｇ，当 服，车前子１０ｇ（包），鲜姜ｌ０片， 尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用 归２０ｇ，煅龙牡、朱茯神各３０ｇ，山萸 枣ｌ０枚，ｌ０剂。二诊：服７剂后出 针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已 肉６０ｇ，姜炭、三仙炭、红参（另炖）、 血止，带亦减。ｌ０剂服完诸证悉 甚，难免堤防溃决，不可收拾。肺 灵脂、炙草各ｌＯｇ，柴胡、升麻各６ｇ， 除，且内陷萎缩之双乳亦渐形丰 胃以降为顺，今气火冲逆，有升无 鲜姜５片，枣６枚，３剂。二诊：血 满，２年后生一子（１ｌ９页）。 降，血热妄行，咯血不止。但降其 止，脉起，食纳好，隐隐头痛不休，此 不可一味兜涩，于止血之中行瘀、 益气汤３剂而愈（１２３页）。 化瘀。药用：旋覆花ｌ２ｇ（包），代 按此由气恼所致，证见乳房 气，气降则火降，血自归经。血证 由血脱气陷，血不上荣所致，予补中 憋胀窜痛，乳衄频发恶臭之黑血， 带多黄臭。当属肝郁化火、化毒， 按此由惊恐而起，惊则气 治以丹栀逍遥合四妙散加味，疏肝 赭石３０ｇ，瓜蒌３０ｇ，薤白１５ｇ，生半 夏３０ｇ，姜汁ｌ盅（对），丹参３０ｇ， 檀降香各ｌ０ｇ，炙枇杷叶３０ｇ，桃杏 仁各１５ｇ，“三七５ｇ、白芨１０ｇ”研粉 煮糊加红白糖服，甘草１０ｇ，童便、 韭汁各３０毫升对人，３剂。二诊： 血止，病象显露，面色苍白少华，拟 培元固本散善后（３ｌ０页）。 按 患者肺胃气逆，血热妄 行，咯血不止，以旋覆代赭汤加灸 枇杷叶，但降其气，气降则火降。 又每次犯病，即用针剂止血，血虽 暂止，胸膈积瘀已甚，证见胸痛彻 背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹 参饮加味。 ２．２脾气不升血失统摄李可 指出，脾气不升，则血失统摄而下 出，而病崩漏便血。证见少气懒 言，面色萎黄，甚则苍白欠华，脉多 细弱，寸部尤弱。急以补中益气汤 重用黄芪，峻补其气，加四炭温经 止血，红参、五灵脂等量研粉益气 止血、化瘀。脾气渐旺，自能摄血 （１２６页）。兹举其病例如下： 青霉素过敏后血崩 张某， 女，４８岁。３天前青霉素过敏休克， 急以毫针刺素髂穴，行雀啄术苏醒 脱险。然暴受惊恐，气短身软不能 起床。前日适值经期，遂致暴崩不 止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀李 会诊。见患者面色苍白，气喘自汗， 食少头晕，心动神摇，经血色鲜红无 块屑，脉沉细弱，舌淡红． 此由惊则 气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能 １０ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＪｏｕｍＭ 乱，恐则气下，脾胃之气随之下陷 而不能摄血，治以当归补血合补中 益气汤加减，３剂血止，脉起。 ２．３肝不藏血血热妄行李可 认为，血证初期，多见肝不藏血，血 热妄行。证见血上溢或下出，势急 量多，面赤气粗，暴躁易怒，口苦脉 弦数。以丹栀逍遥散舒肝之郁；炙 枇杷叶３０克清金制木；生地、阿胶 滋水涵木，凉血养血，止血柔肝；赭 石降气抑火平木。栀子炒炭减其 苦寒之性，又能人血泻火而止血， 煨姜易姜炭３克以护胃气，加三七 粉６克吞服，止血化瘀不留瘀，最 是血证妙药（１２６页）。现附验案， 以为佐证： 乳衄刘某，女，３４岁。双乳 房憋胀窜痛半年多，渐见乳头内 陷，乳房萎缩 挤压乳房有粘稠之 黄臭液及鲜血溢出。近来乳衄频 发，变为有恶臭味之黑血，每次可 淹湿一条毛巾。兼见胁肋胀痛，带 多黄臭。曾去省医院检查，不能确 诊，建议手术切除双乳，免除后患。 邀李氏商治，询知病由长期气恼所 致，诊脉弦 七情内伤，肝失疏泄， 五志过极化火、化毒。拟疏肝解 郁，通络化瘀，解毒化湿为治。药 用：柴胡ｌ５ｇ，归、芍、茯苓、白术各 ３０ｇ，丹皮ｌ５ｇ，栀子１０ｇ，酒炒龙胆 草１０ｇ，苡仁３０ｇ，苍术、黄柏、川牛 膝、橘络、炮甲珠、六路通、甘草各 １０ｇ，漏芦ｌ２ｇ，公英９０ｇ，连翘、王 不留行各３０ｇ，贯众炭５ｇ研粉冲 解郁，解毒化湿，通络化瘀。７剂 后血止、带减，ｌ０剂后诸证悉除。 ２．４火不归原上热熏蒸李可 指出，火不归原，上热熏蒸，势急如 焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌 衄，吐血，口舌生疮，目赤如鸠，比 之实火尤为暴急。以腰困如折，双 膝独冷，尿多不渴为辨。乃。肾阴亏 极，逼龙雷之火上奔无制，以大剂 引火汤加肉桂３克米丸先吞，引火 归原（１２７页）。对于火不归原兼 脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹 泻，故李氏改用四君合肉桂七味丸 变通。下面举例证之： 齿衄王某，男，４４岁。腹泻 日行３～５次，月余不愈。近一周 来，上下牙龈出血，红肿如柿色，舌 红少苔，脉细，肢凉、双膝尤冷，腰 困不耐坐立，近日尤感气怯身软。 证由泄泻日久，脾阳大伤，且下焦 肾气虚寒已露，火不归原。拟四君 七味加减：党参、焦术、茯苓各３０ｇ， 炙草、姜炭、三仙炭各１０ｇ，熟地、砂 仁各１０ｇ，山药、山萸肉各３０ｇ，五 味子、泽泻各ｌ０ｇ，骨碎补ｌ２ｇ，油 桂３ｇ。二诊：６剂后泻止，牙龈肿 敛，出血亦止。原方守服３剂善后 （２９７页）。 按此案牙龈出血，红肿如柿 色，舌红少苔，脉细膝冷，证属火不 归原。李氏喜用引火汤加肉桂，温 脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻， 中阳火伤，故改为四君补脾，七味 益。肾，骨碎补、肉桂引火归原。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中医药通报·名医精华 维普资讯 http://www.cqvip.com 中医药通报２００７年６月第６卷第３期 乳衄刘某，女，４４岁。乳衄 血出不止，前人多用当归补血汤、 证６型论治，含苦寒、甘寒之剂，只 ２月余，由生闷气渐致两肋窜病， 黄土汤、固本止崩汤，均以甘温补 有丹栀逍遥散和引火汤。对此，他 佐以养血收敛。但李可认 在治疗效能不变的前提下，又采取 右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜 中为主，血。每适经期，必头眩泛呕，血黑 为，气随血脱不仅仅是脾不统血， 了相应措施，把苦寒、甘寒之性降到 多块。常觉有一股热流从右肋下 更重要的是肝气不敛、。肾不封藏， 最低点。如丹栀逍遥散，栀子炒炭 章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针 证见血出如注，自汗微喘，腰困多 减其苦寒之性，又能人血泻火止血；刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗， 尿不渴，除了应用大剂当归补血汤 把煨姜改成姜炭，以护胃。对于引 脾胃怯弱者，熟地可小其剂， 左侧亦有同感。每月经行２次，经 加姜炭外，还加红参助元气，重用 火汤，量少则乳头出血必多。舌红无苔 山萸肉９０克敛肝固。肾救脱，。肾四 或加砂仁拌炒，或改为四君七味地 口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必 是七情内伤，肝气久郁化火。今见 旦动气，病必发作，明是木强侮 土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃 过弱，则不能统血。治法拟养脾胃 之阴，清金制木而解胃之围，兼柔 肝之体而敛其用。药用：醋柴胡 ｌＯｇ，当归、白芍、生地、石斛、沙参、 枸杞、山萸肉、乌梅各３０ｇ，麦冬 １５ｇ，川楝子ｌＯｇ，三仙炭各１２ｇ，丹 皮、黑栀子、炙草各ｌＯｇ，３剂。二 诊：药后块消血止，但增少腹胀如 孕状，视之，少腹鼓凸。神倦、腰困 膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。 诊见患者口苦舌红，遂用大剂养 胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中 下之阳，中气随之下陷，故有此变， 医之罪也！遂改投大剂补中益气 汤升提下陷，加。肾四味温养。肾命： 生芪６０ｇ，当归、白术各２０ｇ，红参 （另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、 升麻、桔梗各ｌＯｇ，陈皮３ｇ，肾四味 １２０ｇ，鲜姜１０片，枣１０枚，胡桃４ 枚（打）。患者连服９剂，已痊愈， 且腰困、经乱亦愈（１２０页）。 按患者服一诊方，药后竞块 消血止，应当说疗效可观。但李氏 鉴于又增腹胀如孕状，腰困膝冷， 脉沉右寸弱，却进行检讨：“一诊见 患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之 甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之下 阳，中气随之下陷，故有此变，医之 罪也！”深刻感人。 ３．３气随血脱肾不固 因气虚而 Ｊ２ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｏｕｒｎａｌ 味鼓舞。肾气，龙牡固摄肾气挽血 脱。如“ＪＪ，ＪＬ白血病案”（３６７页）。 ３．４阴损及阳阳欲绝 出血从阳 虚论治，以“火神派”为杰出代表， 清代名医郑钦安之血证诗可见一 斑：吐血都传止血方，生军六味作 主张，甘寒一派称良法，并未逢人 用附姜。血水如潮本阳亏，阳衰阴 盛敢僭为，人若识得升降意，宜苦 宜辛二法推。所以，“火神派”常用 四逆汤、附子理中汤、甘草干姜汤 治血证。李可治血证，亦从阳虚立 法，但病机的着眼点不同。他说， 各种大出血，突变四肢厥冷，大汗 淋漓，面白如纸，气息奄奄等，此为 气随血脱之甚者，是阴损及阳，脾 。肾阳衰，不能统摄血液，速投破格 救心汤合当归补血汤加味（１４ 页）。在李氏看来，阴阳是相互依 附的，阴没有了，阳也就没有了。 故既用大剂当归补血汤加红参、阿 胶滋阴，又用破格救心汤救阳。如 “暴崩欲脱案”（１２３页）。 ３．５ 善后固本拔病根 日久不 止，反复大出血者，必损及于。肾。 在血证分型论治后，血虽止住了， 但不等于治愈，日后多有复发。为 了修复重要脏器病理损伤，再造人 体免疫之功，李氏又研制了培元固 本散：胎盘、鹿茸、红参、灵脂、三 七、琥珀（３９２页）。一般连服４０ 天，即可拔除病根，如“暴崩脱症 案”（１２４页）。 ３．６选方用药偏于温李可之血 黄汤变通，或引火汤加肉桂，既可引 火归原，又能反佐寒凉之剂，以护脾 胃（３４７页）。总之，李可之血证分 型论治，方如旋覆代赭汤加味、补中 益气汤加味、来复汤合当归补血汤 加味、破格救心汤合当归补血汤加 味等，选方用药均偏于温。 ３．７ 四炭三七平淡神 李可之血 证６种分型论治，所用止血药为四 炭、三七、血余炭。其血证医案２７ 则，所用止血药为四炭、三七、血余 炭、蒲黄、三芨、韭汁、大蓟、地榆、 苎麻根、灶心土等，其中用四炭者 １３人，三七者９人。李可认为，四 炭是治脾不统血要药，为山西中医 学校温碧泉老师心传，平淡中寓神 奇之效，百试不爽，颇堪倚重（１２６ 页）；三七止血化瘀而不留瘀，最是 血证妙药（１２６页）。 以上从７个方面归纳李氏之 血证论特点，其中前５条突出理论 特色，后２条侧重方药特点。 李可血证学术思想，现简要归 纳为：李氏之血证分型：胃气上逆， 血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝 不藏血，血热妄行；火不归原，上热 熏蒸；。肾不封藏，气随血脱；阴损及 阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点： 血证关键在脾胃；重要一环肝传脾； 气随血脱。肾不固；阴损及阳阳微绝； 善后固本拔病根；选方用药偏于温； 四炭三七平淡神。 （内文页码源于《李可老中医 急危重症疑难病经验专辑》一书。）
