2002年8月26日10点40分，黑龙江省某水泥厂精整车间副主任陈某（男、40岁、工龄18年）在经过清洗机列时，发现轧辊前面从清洗箱出来的一块板片倾斜卡住，陈某在没有通知主操纵手停机的情况下，将戴手套的左手伸入轧辊与清洗箱间的空隙（约350mm）调整倾斜的板片，由于轧辊在高速旋转，将陈某的左手带入旋转的辊内，造成陈某左手无名指、小指近关节粉碎性骨折，手掌大部分肌肉挤碎，最后将无名指、小指切掉。
（2）事故原因
这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故。 ①戴手套操作旋转设备； ②不停机处理故障；
③主操纵手工作不负责，未及时发现故障； ④未对陈某的行为进行制止，监护不到位；
⑤该分厂对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。 （3）事故防范措施
①加强安全管理，将安全责任层层分解落实到具体人员，促进安全工作齐抓共管。
②对职工进行安全技术操作规程的教育培训和考核，组织职工进行事故分析，用事故教训给职工敲响警钟，解决存在的思想隐患。
③加强现场安全检查力度，下大力气纠正作业中的习惯性违章操作行为，杜绝类似事故重复发生。
1
④认真查找设备隐患，落实隐患整改责任人，并在重复发生和易发生事故部位设立安全警示标志。
2、电气误操作事故
2004年，某110kV变电所发生一起运行人员因漏项操作而导致的带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，虽未酿成人身伤亡，但其性质严重，影响极坏，一旦发生人身伤亡事故，其后果不堪设想，为此对有关的责任人员进行了严肃处理。现将此次电气误操作事故情况简述如下，希望大家认真吸取教训，避免类似事故的发生。
（1）事故经过
当天上午，根据上级防污闪技措计划，对该110kV变电所10kV冷轧机组、退火机组等开关加装防污闪裙套8时5分，调度发令，将10kV冷轧机组315线路调联络线353线路（空载线路）代供，10时44分，工作票352开关加装防污裙套工作终结。12时30分，调度发令将353开关恢复由351开关供电的正常方式。12时31分，正值班员监护，副值班员操作，并将本次操作要用的钥匙提前带在身上，在操作时发现钢笔无墨水，故未在操作票上逐项打“√”，操作漏项，在未将冷轧机组351线路开关合环的情况下，12时35分拉开3516旁路刀闸时（采用合环运行热倒方式）发生带负荷拉刀闸，开关跳闸，12时37分恢复对冷轧机组正常供电。
（2）事故原因
①当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》第25条规定，操作不模拟，现场不核对，不唱票复诵，不逐项打“√”。
②当值运行人员严重违反《电气安全工作规程》有关规定，没有执行监
2
护制度，对操作票打钩现场开关的位置，合环操作，负荷分配都未作认真检查和监护。
③当值运行人员安全思想淡薄，工作责任心差，思想麻痹，盲目操作，对《倒闸操作规范化流程》未能认真学习、严格执行，习惯性违章操作，导致事故发生。
（3）暴露的问题
①当值运行人员操作中违反了《电气安全工作规程》第23条规定，未戴绝缘手套。
②反习惯性违章的力度不够，没有能够严格有效地遏制“三违”现象。 ③对变电当日的工作、检查、倒闸操作把关不够到位。 ④10kV结线方式不够完善。 （4）应吸取的教训和防范措施
①将本次事故通报全局，认真组织学习、排查。重点组织变电调度运行人员学习，分析危害，查找差距，加强工作责任心，提高安全生产的自我防护意识和自觉性。
②制定《运行人员运行管理考核办法》，每人每月拿出1级岗级，加强考核。对安全运行扎口管理，加强监查。
③建立全局运行人员每月1次的安全日活动制度，以学习、通报、讲评、考核为重点，强化运行管理工作，重申严格执行“两票三制”及各项安全规程制度，克服形式主义，真正做到个人无违章、班组无异常、工区无障碍。
④组织1次以《倒闸操作规范化流程》为主的安全运行技术培训，以提高运行人员的业务素质。
3
⑤完善该110kV变电所10kV主结线，消除全局防误装置运行中存在的问题和缺陷。
⑥切实改进工作作风，加强专业管理，加大监督考核力度。在反习惯性违章上，真正做到从班组抓起。各部门领导及专业管理人员与班组挂钩，深入现场、一线，及时了解和解决安全生产中带有倾向性的有关问题，防止类似事故的再次发生。
3、氨气瓶爆炸事故
2001年4月8日17.35分,锦州某台商独资公司(简称台资公司)不锈钢车间一只氨气瓶发生爆炸:气瓶冲破房顶飞上天空,大约在半分钟后又砸破房盖落在距气瓶原存放处48m的同一车间内,厂房房顶及玻璃局部损坏,未造成人员伤亡,直接经济损失近10万元。
2002年7月8日2时09分，山东聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
2006年9月23日9时09分，武汉东西湖友芝友原厂区内发生严重氨气罐爆炸事故，一名民工因受氨气爆响产生的冲击波伤及头部，经抢救无效而身亡，另有4名民工身体不同程度被灼伤。
应吸取的教训和防范措施：
存储液氨的设备、管道要定期检测，加强维护保养； 充装液氨要有万向阀，严格执行操作规程；
严格控制液氨温度、压力，避免压力容器超温、超压发生事故。3.13.3
4
4、氟利昂气瓶爆炸事故
2001年4月8日17.35分,锦州某台商独资公司(简称台资公司)不锈钢车间一只氟利昂气瓶发生爆炸:气瓶冲破房顶飞上天空,大约在半分钟后又砸破房盖落在距气瓶原存放处48m的同一车间内,厂房房顶及玻璃局部损坏,未造成人员伤亡,直接经济损失近10万元。
2006年9月23日9时09分，武汉东西湖友芝友原厂区内发生严重氟利昂气罐爆炸事故，一名民工因受氟利昂气爆响产生的冲击波伤及头部，经抢救无效而身亡，另有4名民工身体不同程度被灼伤。
应吸取的教训和防范措施：
存储氟利昂的设备、管道要定期检测，加强维护保养； 充装氟利昂要严格执行操作规程；
严格控制氟利昂温度、压力，避免压力容器超温、超压发生事故。5.7.1 5、坍塌死亡事故案例 1）事故经过
2007年12月5日，职工陈某、周某、张某三人负责配料工作，大约在7时左右，周某、陈某开始挖最后一仓粉煤灰，周某站在左边挖，陈某站在右边挖，相隔大约12米，同时当班安全员张某过来招呼了一声说“下雨天打滑，在挖的时候一定要注意安全”，说完后就下去打扫清洁卫生了。周某和陈某继续挖粉煤灰，大约7时08分，周某看见下面皮带运输机仓口已堆满粉煤灰，就下去准备把仓口掏通，到仓口时遇见了安全员张某，但未见陈某下来，周成就让张某上去喊，结果未找到陈某，张某就到皮带运输机下面去看，看见陈某被粉煤灰掩埋了，然后就立即通知周某说“陈某被粉煤灰掩
5
埋了”，两人就马上一边施救，一边叫风机工赶紧去通知其他上班人员来共同施救，同时通知了车间主任颜某及水泥厂相关领导，在抢救的同时车间主任也电话报告了公司调度室，大约7时25分把陈某从粉煤灰里救了出来，后送青木关中心医院抢救，于8时45分因抢救无效死亡。
2）事故原因分析 （1）事故直接原因
陈某在作业过程中，违反操作规程，在堆场坡度超过规定的45度的情况下，违章作业，在堆场斜坡达70°时发生垮塌。使自己被跨落的粉煤灰掩埋，窒息死亡。
（2）事故间接原因
职工安全意识差，死者陈某将保险绳放在一边（不使用），违章作业： 安全教育培训有一定差距，职工操作不规范； 安全监管不到位，还有一定缺陷；
隐患排查不彻底，没有及时排除生产现场的危险因素。 3）事故防范措施
（1）加强职工安全培训教育，提高职工自主保安、互助保安意识。 （2）控制粉煤灰堆放量，保证配料工有足够的工作空间。 （3）在粉煤灰配料点上方安设操作平台，设置安全防护栏。 （4）加强现场安全监督管理，及时纠正违章作业。 （5）强化安全隐患排查整改制度，彻底消除事故隐患。 6、皮带机伤害事故案例
2001年6月14日，山西省太原某企业发生了一起皮带机伤害事故，导
6
致1名操作工死亡。
1）事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
2）事故原因分析
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
7
7、进入天车运行范围被撞致死 （1）事故经过
2001.1.13日早班9：30左右，某钢厂炼钢分厂吊运工吴某（男，51岁，吊运工，1979年复员进厂）在火车皮上补写钢坯炉号并指挥天车吊钢坯装车，天车工张某在钢坯码放处吸坯装车，由于西边码放较高的钢坯紧靠着被吊钢坯，影响了天车的直接起吊，张某明铃警示后吸起钢坯（高约200mm）并向东移动。此时，写完炉号后的吴某跑向远处的一天车时，被正向东移的钢坯撞到右腹部，抢救无效死亡。
（2）事故原因
吴某无视鸣铃示警，思想麻痹大意，违反“在天车运行范围内，严禁有人行走或逗留”之规定。
（3）防范措施及教训
执行安全通道措施，严禁违章作业。 8、一起门式起重机倾覆事故 （1）事故经过
2014年11月19日，山西吕梁某高速公路项目工地，需拆除一台QLH60T/20m型门式起重机，该项目部在未制定拆除专项方案、未进行拆除前安全技术交底的情况下，由桥队班组长张某（持有特种设备作业人员证件）带领桥队生产人员进行拆卸。张某在未对起重机做任何安全防护措施的情况下（未固定两侧支腿、未拉固定缆绳），带领一名作业人员爬上起重机主腿顶端开始拆卸横梁U型卡，待主腿副横梁U型卡卸掉后门式起重机整体向主支腿一侧倾斜，随即整体倾倒，造成张某受重伤，另一名作业人员受轻伤，
8
起重机主副支腿受损严重，主桁梁部分损坏的机械安全事故。
（2）原因分析 ①技术方面
在门式起重机拆除时，正确的操作规程应为“先固定主副腿，再拉好两侧支腿固定缆绳，再用吊车吊钩把主桁架吊住，然后才能拆卸主桁架与横梁连接的U型卡。张某未按操作规程进行作业，严重的违章操作，在未固定支腿的情况下，先拆卸主桁梁与横梁的U型卡，造成门式起重机整体失去平衡后向主腿一侧倾倒，是造成本次事故的直接原因，也是技术原因。
②管理方面
该公司具有相应资质，人员也有相关证件，但拆除设备前未编制拆除专项方案，也未进行安全技术交底，现场无监管、无指挥，致使张某与另一名工作人员同时违章违规操作造成事故，管理人员没有尽到管理责任与安全责任。特种设备在拼装、拆卸前要根据工地具体条件编制合理的专项施工方案，并组织评审并通过，进行安全技术交底后方可进行作业。在作业过程中要进行全程监管并由专人现场指挥并责任到人，确保作业按专项方案和操作规程进行。无专项施工方案，无技术交底，现场无人管理，是造成这起事故的间接责任。
（3）事故结论与教训
我们从技术和安全的专业角度分析这起事故，该事故的发生是必然的。门式起重机的安装、拆卸与操作是专业性很强及危险性很高的工作，因此国家和行业制定了严格的规章制度，对从事这项工作的企业实行了市场准入制定和资质考核制度，对作业人员实行的考核和持证上岗制度。鉴于这些制度
9
和规章现场管理和操作人员必须严格遵守。
这是一起管理混乱，违章违规操作引起的机械安全事故。一是未编制专项施工方案；二是未对现场作业人员进行安全操作规程班前交底；三是管理人员失责，现场无监管、协调和指挥，管理混乱，各工种及作业人员操作随意。上述安全隐患同时存在，使这次的发生成为必然，管理人员责任缺失，作业人员违章违规操作，酿成事故，教训深刻，值得反思。
（4）事故的预防措施
门式起重机属于特种设备，其安装与拆卸是一项危险性高且专业技术要求很强的工作，因此施工企业必须高度重视，认真做到以下几点具体措施以确保施工作业安全顺利完成。
①由具有相应资质、专业人员和有经验的单位来完成。
②各种门式起重机的结构形式、安装拆卸步骤及要求均有所不同，所以必须认真查看图纸及技术文件。在根据现场条件，有针对性的制定合理的专项施工方案，方可进行作业。
③作业前根据编制的方案，对参加作业的管理人员，作业人员进行培训，并进行安全技术交底。
④过程中严格按照方案的程序进行，全程监管，统一指挥，责任到人，各负其责，各尽其职
⑤配置专职安全员全程跟班作业，认真履行安全职责。 9、未戴安全帽，高处坠落造成头部颅脑骨折 1）事故经过：
2009年10月10日上午，马钢集团公司桃冲矿业公司机修厂班组安全会
10
后，机修厂根据老虎垅石灰石矿的要求，安排钳工汤某某、杨某某，焊工李某去老虎垅石灰石矿进行设备维护保产工作。
13日，老虎垅石灰石矿从6时开始进行正常生产。约7时30分左右机修厂汤某某等3人陆续来到老虎垅石灰石矿中控室，此时中控室还有老虎垅石灰石矿操作工吴某某等四人。正在进行作业的铲车工倪某某说：“约7时40分至7时50分左右，看到汤某某站在+80米喂矿漏斗台阶东边，手拿着电筒，边抽着香烟，边向漏斗观看”。之后，铲车工倪某某倒矿后，在倒车过程中突然看到汤某某从漏斗东北角一闪掉入漏斗(离最初汤某某站立处约4米)。随后倪某某立即停止铲车操作，电话通知中控室操作人员停止喂矿机作业。随后立即喊在西侧操作的另外一名铲车工邢某某：“汤某某掉入漏斗”。邢某某立即下车，马上电话通知老虎垅石灰石矿矿长钟某某，随后邢某某与到场的人将汤某某从漏斗中抬出，立即送往矿医院处理后，随即转往芜湖弋矶山医院进行救治。
2）事故原因：
（1）直接原因：汤某某擅自冒险站到漏斗东北角边沿，因雨后地面湿滑，跌入漏斗是造成此次事故的直接原因。
（2）间接原因：
①汤某某安全意识淡薄，自我防护意识不强，未戴安全帽，在设备运转时，擅自进入危险地点。
②机修厂对职工安全教育不到位，致使少数职工安全意识淡薄。 ③老虎垅石灰石矿对机修厂维修人员现场管理不到位。 3）预防措施：
11
（1）进一步加强各级管理人员和职工的安全教育，切实增强安全意识，提高全员安全意识和自我防护能力。
（2）老虎垅石灰石矿加强对协力检修人员的现场管理，严禁检修人员私自进入设备运转现场。
（3）放矿漏斗东侧增设防护栏杆，设置安全警示标志。
（4）认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，查找并消除不安全因素，尤其是危险岗位、危险区域的不安全因素，落实安全防范措施，杜绝类似事故发生。
10、高处坠落事故 1）事故经过：
2002年2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张×、罗××、贺××、刘××、代××在6号主厂房屋面板安装压型钢板。在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端(张×、罗××、贺××在一端，刘××、代××在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张×、罗××、贺××3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4米。
2）事故原因 （1）直接原因
①临边高处悬空作业，不系安全带。
② 违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠
12
落。
③施工作业面下无水平防护(安全平网)，缺乏有效的防坠落措施。 （2）间接原因
①教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。
②项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。
③施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。
3）事故教训
（1）建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
（2）进一步加强安全生产的制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实，不能只停留在方案上，施工安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到现场。
（3） 进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。
13
（4）坚决杜绝群死群伤的恶性事故，对易发生群死群伤事故的分部分项工程要制定有针对性的安全技术措施，确保万无一失。
（5）加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使工人树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全意识，努力克服培训教育费时费力的思想，纠正只使用不教育的做法。
11、不系安全带 踏空坠落骨折事故 1）事故经过：
1985年9月6日下午7时，某锅炉工地起重小组在吊装完2号炉省煤器落灰管后，组长张X带领本组合同工董XX去解吊绳卡扣。董XX走在张X的前面，先来到19.8m高的工作点。张X随后上来，见董XX沿着落灰管往下卸卡扣，就喊了一声：“你上来，那太危险\"”并叫他坐在临时跳板上。张X看见董XX拿着8号铁线就说：“弯一钩。”弯完后，张X钩一下，但没钩上来，正想走过去和他一起解卡扣。可刚一转身，见董XX已坠落掉下。董XX经抢救无效死亡。
2） 导致这起事故的原因是： （1）高处作业不扎安全带。
（2）施工组织不合理，安全设施未能与施工进度同步。由于无法搭设脚手架，留下了事故隐患。
（3）董XX安全意识淡薄。组长提醒“太危险”，但他仍不采取措施，继续冒险作业。
（4）组长贪图侥幸，工作失职，在危险作业环境下，未采取可靠的安全措施，造成人身死亡事故，责任无可推卸。
14
12、高处坠落事故 1）事故经过：
2002年2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张×、罗××、贺××、刘××、代××在6号主厂房屋面板安装压型钢板。在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端(张×、罗××、贺××在一端，刘××、代××在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张×、罗××、贺××3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4米。
2）事故原因 （1）直接原因
①临边高处悬空作业，不系安全带。
② 违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠落。
③施工作业面下无水平防护(安全平网)，缺乏有效的防坠落措施。 （2）间接原因
①教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。
②项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。
③施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对
15
锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。
3）事故教训
（1）建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
（2）进一步加强安全生产的制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实，不能只停留在方案上，施工安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到现场。
（3） 进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。
（4）坚决杜绝群死群伤的恶性事故，对易发生群死群伤事故的分部分项工程要制定有针对性的安全技术措施，确保万无一失。
（5）加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使工人树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全意识，努力克服培训教育费时费力的思想，纠正只使用不教育的做法。
13、电热炉爆炸事故的分析
某年某月，某钢铁厂由于电热炉内壁破裂，夹套中的冷却水从裂缝中窜入炉内，冷却水遇高温铁水发生瀑溢且急骤蒸发，水蒸汽膨胀导致炉内压力
16
急速增高，以致发生炉体爆炸，酿成17人死亡的重大故事。
分析：如果炉衬材料选用不当或者施工质量未把好关，可能发生炉缸炉壳整体上涨，炉壳与炉基基础底部脱离，同时炉基部位炉壳纵向开裂的设备事故，使炉体损坏，以及炉底与炉缸耐材砌体产生错位，导致事故。
（1）电热炉内衬的耐材砌体选用优质的耐温耐压材料，防止材料膨胀发生破裂。
（2）施工焊接应按规范要求进行，在投入使用前应做密闭和强度试验。 （3）夹套中的冷却水要保证水量和水压符合工艺要求，并采用净化水。 （4）电热炉在役期，要定期进行检查，发现问题应及时处理。 14、机械伤害典型事故案例
2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。 分析：操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
15、山西某公司喷炉灼烫事故案例分析
2008年8月16日，山西山阴某冶金有限公司生产硅锰的16500KVA 矿热炉在出铁后期（第三包渣已经流满半包渣水）。当班炉长亲自操作下插电极，在下插的同时发生严重喷料事故，大量热渣分别从两个炉门喷出炉膛外部平台上，致使炉门口部位的炉台操作工当场一人死亡，二人重伤（其中一
17
人入院后21天死亡）的重大伤亡事故。
分析：事故发生前该炉况不佳，电极短，料面偏高、堆体大。说明当时的炉况不好，碳层上移，且有极心坩埚联通不好的可能。因此造成了出铁后期沉料不好的状况。造成此次事故的主要原因为以下几点：
1、入炉原料粉面大，炉料透气性差。由此判断其工艺制度没有相应跟上去，造成炉内炉气压力大，由于三个坩埚的不太连通，尽管是在出铁后期，但炉内的炉气压力仍然没有全部释放出去，还存在不小余压，在支撑炉料的下塌。估计其没有及时根据炉况调整工艺，持续时间比较久。
2、违章操作。炉长对电炉操作不是很熟练，对炉内三根电极的插入深度特别是在出铁时电极的分别深度不太了解就自己动手操作下插电极。假如其使某相电极插入量过大，则该电极的电弧强度增大，在下插的同时，首先是压力造成炉内的大塌料，当该炉料大量下塌时使得其他两相电极炉气聚增，产生快速膨胀暴涨。另一种原因是三相电极的人为严重不平衡产生的上述原因造成，当三相电极中的两相插入炉内深、一相浅的严重不平衡时，则较浅的该相电极容易发生喷料。反之，则较深的一相则容易发生喷料。
3、员工防护意识差，未按规定穿防护服装，且休息方位选择不正确。 4、车间日常管理没有跟上，使员工对事故的发生没有精神上的提防。如果车间经常对员工课以类似事故的模拟教育，或此类事故的反事故演习，使员工明白其存在的危险源，就能经常在工作中做到自我防护了。
16、电气误操作事故
2004年，某110kV变电所发生一起运行人员因漏项操作而导致的带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，虽未酿成人身伤亡，但其性质严重，影响极坏，
18
一旦发生人身伤亡事故，其后果不堪设想，为此对有关的责任人员进行了严肃处理。
分析：①当值运行人员操作中违反了《电气安全工作规程》第23条规定，未戴绝缘手套。 ②反习惯性违章的力度不够，没有能够严格有效地遏制“三违”现象。③对变电当日的工作、检查、倒闸操作把关不够到位。④10kV结线方式不够完善。
17、铁渣遇水爆炸事故
2017年7月 29日,某钢厂因冶炼工操作不当,大量红渣从炉口涌出,导致渣包车轨道上留有大量红渣。5时10分许装载机司机臧某接到通知,让其到转炉炉下清理炉下红渣。接到通知后,臧某便驾驶铲车到炉下先将渣包车顶出炉下后,再清理炉下红渣。在铲渣作业时,红渣遇水突然发生爆炸,热浪及飞溅的颗粒状红钢渣将装载机挡风玻璃击碎,同时造成装载机司机臧某手、脚、背部严重灼伤。
事故原因分析:
1、炉下打水不均匀,有积水；红渣底部未凝固；现场确认不到位。 2、炉前冶炼操作不当,大量红渣从炉口涌出,造成渣包车轨道上留有大量红渣。
18、石墨化厂火灾事故 1、事故经过：
某石墨化厂三车间安全员王某指派检修班人员进行前期料仓防护栏气割拆除作业。15:30分，检修班长陈某和王某、刘某三人到设备部动力车间
19
围墙南侧仅1米间距处，动用气焊对料仓上部防护栏进行气割切除作业。15:34分左右，当王某使用气割作业时，由于气焊割氧气吹力，焊渣火花穿过动力车间围墙上部的防风抑尘网孔洞后，掉落在仅一墙之隔的动力车间院内，将围墙墙根处堆放的电极接头护帽引燃起火。火情发生后，其他员工及时发现，立即汇报班长并使用墙壁消火卷盘和灭火器进行扑救。15:40分，扑灭火灾，险情解除。本次火灾事故共烧毁护帽1631件，总价值6571.07元，无人员伤亡。
2、事故原因：
（1）作业人员对作业区域危险源辨识不充分，安全确认不到位是造成此次事故的直接原因。
（2）特种作业人员无证上岗，冒险违章作业。
（3）分厂领导对本次工作不重视，安排不周密、不详细，事前准备不充分，盲目安排工作。
（4）作业前未制定安全施工方案，现场未进安全论证和安全交底。 3、预防措施：
（1）对符合作业要求的员工办理特种作业人员资格证。从管理上查缺补漏，及时弥补，确保生产作业安全。
（2）检修作业前必须严格进行危险源辨识和风险评价，加大风险管控，对作业人员详细告知作业安全风险，确保检修作业安全。
（3）各单位要认真吸取本次事故教训，将本起事故的经过、原因和防范措施传达到每一位员工，加强检修作业环节的危险源辨识。
19、单梁起重机吊物坠落事故
20
（一）事故概括
2013年7月17日16时10分左右，上海浦卓新型建材有限公司车间内一台电动单梁起重机在吊运一捆钢筋过程中，电动葫芦上起升钢丝绳固定端滑脱，导致吊钩、滑轮组件和被吊运的钢筋一同坠落，砸中下方1名辅助作业的工人，致其死亡。
现场勘查和调查情况：
1.事故起重机为电动单梁起重机，型号规格LD5t×18.5m，额定载重量5t，遥控控制，起升机构为钢丝绳电动葫芦。
2.坠落的吊物为一捆钢筋，长度约6m，总重量约1.85t；与吊物一同坠落的还有吊钩、动滑轮组件以及起升钢丝绳原本固定在电动葫芦壳体上楔块内的固定绳端。
3.坠落的固定绳端存在压扁、直径减小等形变，完好部分直径测量表明钢丝绳选型正确，且与固定楔套及楔块的尺寸匹配。
4.楔块留置在楔套内，楔套背部及楔套内表面上有挤压痕迹，楔块顶部的圆弧定位槽未发生变形和磨损。
5.事故发生的前一天，河南凯迪起重机械有限公司员工朱某组织了3名作业人员对起升钢丝绳进行过更换。
（二）事故原因分析
1.起重机维护保养单位员工朱某违章组织3名无证人员进行起重机钢丝绳更换作业，固定端未能正确落入楔块顶部的圆弧槽内，起重机处于不安全状态。在事故发生时载荷拉力下，钢丝绳从楔套内抽出，导致被吊物及吊钩组件坠落。
21
2.辅助作业人员安全意识淡漠，在起重机起吊钢筋时未撤退至安全位置，被坠落的钢筋砸中身亡。
（三）预防同类事故的措施
1.无证作业或者指派无证人员作业引发人身伤害事故的，依法应当追究刑事责任。本起事故中涉及的无证作业人员为起重机械维修人员。起重机械维护保养单位应当认真学习并严格贯彻执行特种设备法律法规和安全技术规范，杜绝无证作业行为。同时，应当以事故为鉴，加强对外派业务代表承揽的维护保养业务工作质量的监督控制。
2.使用单位对进入厂区作业的起重机械维护人员应当进行资质验证，拒绝无证作业行为。起重机械日常作业安全管理中，应加强作业现场安全巡查，加强对作业人员和相关人员的安全教育和技能培训，强化其自我安全保护意识。
20、触电事故案例 1、事故简况
9月27日，客服中心综合二班班长黄××带领毕××、吴××执行配网调第0687号“二街支线l3号开关由运行转冷备用”的操作。l3号柱上油开关位于××变电站10kV华一ll3线、华二ll2线、华三l21线三回路同杆架设的46号杆上，黄××担任操作监护人，由工作班人员毕××登杆进行操作，拉13号开关的l31刀闸，拉了几次拉不开，这时监护人黄××安排工作人员吴××上杆配合，毕××、吴××两人合力拉了几次也未能拉开，7时10分左右，黄××叫毕××上杆到l3号开关构架上检查断路器对刀闸闭锁装置销子是否生锈卡死，毕××上杆后站在13号开关构架上，安全带打在避雷器横担上，毕××检查结束后转身准备下杆时，右手小臂外侧与带
22
电B相导线的安全距离不够，造成(B相)对人体放电，扒在避雷器横担上(因安全带系在避雷器横担上)，停电救下后，人的精神状态还好，可以和人讲话，经医院对内脏检查未发现异常情况，右手小臂外侧、肚皮正中有明显放电烧伤痕迹。
2、事故原因及暴露问题
（1）人员安全意识淡薄，操作过程中刀闸卡涩，操作人员未停电即进行检查处理。
（2）杆上作业人员与带电部位未保持足够的安全距离，也没有设置绝缘隔离，属严重违章。工作负责人违章指挥、毕××违章作业。
（3）设备日常维护管理不力，刀闸拉不开缺陷未及时消除。 3、防范措施
（1）切实加强安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全技能。 ． （2）操作和检查设备时，必须与带电部分保持足够的安全距离或设置绝缘隔离，加强安全监护、落实防触电措施，确保不发生触电事故。
（3）加强设备管理，及时发现和消除设备缺陷。
（4）严格遵守两票等安全规程、制度，以“三铁”反“三违”，互相监督，自保互保，做到“三不伤害”。
22、叉车伤人事故案例 1、事故经过
2009年2月3日上午10点57分，某危险化学品运输公司(以下简称：乙方)气瓶车驾驶员林某和押运员张某，在客户现场(以下简称：甲方)装卸完毕当日杜瓦罐，司机林某把刚作业完毕的叉车停在气瓶货车左侧，此时叉车和货车垂直停靠，叉车货叉一端指向货车，叉车货叉顶端和货车左侧厢门之间相距2米。林某和张某一起关闭气瓶货车左侧厢门，准备随后再将叉车挂到货车尾部，接着去隔壁公司现场卸货。 10点58分，两人正在关闭气瓶
23
货车车厢左侧厢门，此时甲方的现场保安罗某骑
自行车巡检至此，试图从气瓶车和叉车之间通过，结果罗某脸部撞上了停靠在旁边叉车的货叉端部倒地，导致面部受伤，伤口缝合8针。
2、事故原因分析
事故发生后，甲乙双方迅速成立事故调查组，通过勘查现场、查阅双方管理制度、教育培训记录、调阅现场监控录像、听取双方当事人对事故的陈述后;综合分析后认定此事故原因如下：
事故直接原因：
1）操作失误，忽视安全，违章驾驶车辆
事发前约1分钟，乙方叉车卸完货，叉车司机张某将叉车停靠在机动车道上，没有降下叉车货叉。
事发时，罗某的车速在：11.7-13Km/h之间，超过甲方厂区10Km/h的限速要求。且在行驶到接近事故叉车时，还在蹬骑，没有刹车动作。
2）作业场所狭窄
现场作业场所宽度仅4.5米，为一条人行通道和车辆通道，事发时货车停靠在人行通道上，叉车停靠在机动车道上;导致乙方在作业过程中，甲方员工、车辆频繁在作业车辆之间穿行。
3）冒险进入危险场所，未及时瞭望
罗某在前行过程中应事先对前方状况进行充分的预判，在对通过区域情况不明时，应先行瞭望，谨慎前行。监控录像显示，罗某事先已经发现人行通道被占用，在靠近作业区前已经有意识的左转自行车，从人行通道转到机动车道。但未能发现前方存在的叉车货叉。事发前10秒钟还有甲方员工从叉车、货车之间安全通过。而事发前现场光线良好，周围没有正在运行中的作业车辆，周围没有行人干扰保安罗某的前方视线。当时乙方的货叉没有降下，叉车货叉高度1.57米正好处在罗某骑行的平视角度上，罗某视力良好;
24
在货叉宽度5cm的情况下，10米以外，可以清楚地看到该货叉。
事故的间接原因： 1）甲方现场作业组织混乱
2）现场没有固定卸货点，外来车辆在现场随意停靠、卸货。 3）现场交叉作业，未看到有人进行协调、指挥。
4）车辆随意占用人行通道，在人行通道堵塞时，无人疏导通道。 5）对现场作业缺乏检查和指导，甲方和乙方双方应事先未就现场卸货点、车辆行走路线、叉车行走路线等注意事项进行现场分析并达成一致。同时在作业过程中无人监督、检查和指挥。
3、事故的根本原因
1）教育培训不够，安全意识低下
2）甲方员工对厂内可能的风险，没有足够的重视，体现在现场叉车正在交叉作业，还有员工频繁从作业现场的车辆之间冒险通过。
3）乙方叉车司机没有认真执行叉车操作规范，作业完毕，没有及时将货叉接触或平放在地面上。
4）对制度执行不力，缺乏有效监督
乙方叉车司机张某没有严格执行操作规程，甲方员工对公司关于车 辆行驶、厂区管理等制度(甲方厂区不得骑车形式)贯彻不严格。 4、可能导致事件发生的其它原因
自行车刹车失灵(因本事件中，罗某在被撞的同时，还在蹬骑，故自行车本身因素不作考虑)、现场发生其它影响正常骑车的事件、保安身体欠佳等。
5、事故预防措施 ①乙方采取的预防措施
②加强对叉车司机的安全教育，进一步规范作业。
③对类似有作业风险的客户现场作业环境进行评估，如有较大风险，及
25
时联系客户协商解决。
④在甲方现场作业时，随车携带雪糕桶,在作业时摆放明显位置,给予通过人员提示(车前、后各摆放两个)，遇到有人员通过，应暂停作业。
⑤和甲方协商，在作业区域制作安全标志牌，用以在卸货过程中提示周边人群及车辆，避免盲目进入作业区域。
6、甲方采取的预防措施
①规范外来车辆本公司厂区的临时作业，即划定作业地点、规定好行走路线、行走速度等。
②协调外来车辆和本公司车辆之间的交叉作业，尽量避免在上下班、就餐的高峰时段进行作业。
③制作一定数量的移动式安全标志牌，用以危险区域的临时作业警示标记。
23、触电事故案例 （1）事故概况及经过
1991年8月，某市一建公司一处电焊工崔某某替电工安装灯具，民工杜某某触电身亡。崔某某以重大责任事故罪被判处拘役6个月，缓刑6个月。1991年8月，市第一运输公司在承担市议价粮油门市部建筑任务过程中，该建筑工地代班长孙某某向副工长崔某某提出，晚上回楼抹地面，需安照明灯。崔当时回答可以，站旁边的崔某某问工长干什么?工长说往四楼安照明灯。当时担任工地电工任务的张某某家中有事离开工地，并向崔说，有了电工活，你替我干一下，崔表示同意。崔在安装线路灯具时，为了固定灯具，崔用钢筋支护灯具，安好后，崔推闸灯亮即离开工地。民工杜某某在作业时，不慎碰到灯具外壳（铁盒）触电身亡。崔某某的行为触犯了《刑法》第114条之
26
规定，构成重大责任事故罪。依法提起公诉，判处崔某某拘役6个月，缓刑6个月。
（2）事故原因分析
①违反规定，焊工代替电工操作。电工按照规定，经过考试合格以后取得电工资格才能上岗作业。崔某某身为焊工，领导没有安排他代替电工工作，但当电工张某某委托他时，他竟满口答应，代替电工工作。
②违反操作规程。电线不能用导电物体作支护和护罩，崔竟违反安装技术规程，用钢筋支护灯具，用铁盒作灯具外壳，致使民工作业时触电身亡。
③领导负有一定的责任。按规定工地须配专职电工。当工地正式电工调离以后，领导只是委派没有电工资格的电焊工张某某担任电工工作。张某某因事离开工地时，又擅自委派电焊工崔某某，崔某某安装四楼照明灯时，副工长崔某某知道此事，也没有制止。因此，领导对这起事故也负有一定的责任。
（3）防止同类事故的措施
①严格按照规章制度办事。焊工只能充当焊工工作，不能代替电工工作。电工必须按照规定取得电工资格证书的人，才能从事电工工作，绝不能无证作业。
②各级领导必须认真负责。规章制度、操作规程，是领导总结以往的经验教训得出的，领导应该严格遵守。对于不按规章制度办事的行为应制止，把事故消灭在萌芽状态。
24、机械伤害事故案例
2009年10月20日下午15时20分左右，一汽客车（无锡）有限公司发
27
生一起外协单位员工在从事售后服务作业过程中被车辆挤压致死的事故，常州普顺车辆附件有限公司员工杨步生在一汽客车（无锡）有限公司焊装分厂焊装线上的两辆汽车之间，打磨其中一辆汽车的前门检视门（该前门检视门属于常州市普顺车辆附件有限公司提供的部件产品）作业时，因其中一辆汽车突然移动，杨步生挤压在两辆汽车中间，颈部被正在打磨的汽车前围检视门顶住，发现后经送无锡市第三人民医院抢救无效，于当日下午16时35分左右死亡。
事故原因分析： （1）直接原因
焊装分厂外壳二班班长毛××为准备第二天工作时，在启动11工位滑撬时，违章作业，没有仔细观察周围情况，导致11工位、12工位、13工位的滑轨连续撞击到14工位，致使在14工位上进行售后服务打磨作业的杨步生被13、14工位上的两辆汽车挤压，是造成这起事故的直接原因。
（2）事故间接原因
①一汽客车（无锡）有限公司焊装分厂设备管理混乱，对设备的检修、维护、保养制度执行不力，移动焊装生产线的控制开关已经失灵近一个月，而且13工位的操作控制已坏，但是焊装分厂没能及时修理，而且也没有采取定人定岗操作，留下了事故隐患，这也是导致事故发生的主要原因；
②焊装分厂现场作业管理混乱，移动焊装生产线上的车辆时未能对整个焊装生产线有无人员作业进行检查；平时经常违规操作而发生滑撬碰撞、顶车现象；外协单位人员在生产车间独自一人作业无人监护，当杨步生被车辆挤压后未能及时发现；
28
③安全设施不足，车位（工位）标志不清，每个工位间安全距离不足，滑撬启动时无声响、音响等报警装置；
④安全管理制度及操作规程不健全；对外协单位人员安全管理、安全教育不到位；在新产品生产过程中，未对新产品的相关操作人员进行专业教育培训。
25、山东省乳山合和食品有限公司“11·28”液氨泄漏中毒窒息事故 2013年11月28日17时3分许，山东省乳山合和食品有限公司发生由于氨泄漏引起的中毒窒息事故，造成7人死亡，6人受伤，直接经济损失1200余万元。
原因分析：在热氨冲霜过程中，由于操作工人液氨抽空时间不够，在蒸发器和回气集管中滞留部分液氨从而引发液击，致使存在严重焊接缺陷的封头焊缝产生低温脆性断裂，回气集管封头脱落，造成氨泄漏，导致中毒窒息事故发生。
处理结果：事故企业乳山合和食品公司氨压缩机操作工，工程承包方烟台冰轮股份有限公司销售业务主管，工程施工方咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司法人、单冻机集气管生产方乳山市德松制冷工程服务中心法人等人被依法追究其刑事责任；对乳山合和食品公司法人、总经理、分管副经理、工程部、安全科科长、一车间包装班班长等人员给予罚款、解除劳动关系等处理；给予乳山市经济技术开发区管委会副主任、经发局副、安监科科长、质监局副、特种设备安全监察科科长等人政纪处分；给予乳山合和食品公司等相关涉事企业罚款、吊销营业执照处罚。
重要启示：
1.从事故直接原因看，由于工人违规操作导致事故发生。但是，单冷机管道封头焊缝未焊透，设备本身存在事故隐患是事故发生的重要原因。
29
2.设备存在事故隐患又暴露出在工程发包、施工和验收等方面存在监管漏洞。违规发包，一包代管，施工质量把关不严是突出问题。烟台冰轮股份有限公司违规将工程发包给不具备相关资质的咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司施工,并且对工程质量未进行严格管理，在工程未按国家有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用；咸阳东顺公司无压力管道安装改造维修等资质，管道安装不合理，使用的旧管道及封头，也未按国家有关标准、规范对制作安装的管道进行全面的检查、试验，致使事故隐患未及时发现。
3.氨制冷工艺是食品、仓储等工贸企业常用的制冷方法，热氨冲霜过程是涉氨制冷工艺中的一个危险环节，控制得不好，容易导致液击事故发生，造成氨泄漏。该公司未按规定的方式冲霜，导致事故发生，说明企业对员工培训不到位，安全操作规程不完善。
2013年1月29日，监管总局等部门下发《关于全面推进全国工贸行业企业安全生产标准化建设的意见》，提出加强工贸企业安全生产规范化管理，实现安全管理标准化、作业现场标准化和操作过程标准化。如果企业能够按照【安全生产标准化】要求，推进全过程安全管理，做好风险管理和过程控制，也许事故可以避免。
26、机械伤害典型事故案例 旋转作业戴手套，违反规定手指掉：
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。
30
2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。 从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌入平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。
27、搅拌站安全事故案例 （1）事故经过
2007年1月22日15时许，北京同顺城混凝土有限公司北彩村搅拌站站长违反操作规程，违章指挥，在皮带输送机运转时，指挥工人在机器附近进行清理作业。工作约十分钟后，一名工人被运转的皮带输送机卷上传送带，卡在传送带与下料斗之间缝隙中致死。
（2）事故原因分析
由于操作人员素质的参差不齐，导致混凝土搅拌站发生一些生产事故。事故的直接原因是，操作者未按照带式输送机的安全操作规程进行操作，皮带运转时不能清理皮带上的物料。
31
（3）事故总结
皮带输送机安全操作规程
①固定式输送机应按规定的安装方法安装在固定的基础上。移动式输送机正式运行前应将轮子用三角木楔住或用制动器刹住。以免工作中发生走动，有多台输送机平行作业时，机与机之间，机与墙之间应有一米的通道。
②输送机使用前须检查各运转部分、胶带搭扣和承载装置是否正常，防护设备是否齐全。胶带的张紧度须在启动前调整到合适的程度。
③皮带输送机应空载启动。等运转正常后方可入料。禁止先入料后开车。 ④有数台输送机串联运行时，应从卸料端开始，顺序起动。全部正常运转后，方可入料。
⑤运行中出现胶带跑偏现象时，应停车调整，不得勉强使用，以免磨损边缘和增加负荷。
⑥工作环境及被送物料温度不得高于50℃和低于-10℃。 ⑦输送带上禁止行人或乘人。
⑧停车前必须先停止入料，等皮带上存料卸尽方可停车。
⑨输送机电动机必须绝缘良好。移动式输送机电缆不要乱拉和拖动。电动机要可靠接地。
⑩皮带打滑时严禁用手去拉动皮带，以免发生事故。
28、粮油类油罐爆炸事故 发生时间：2001年5月16日
发生地点：辽宁富虹油品有限公司油罐
32
伤亡情况：2人死亡 严重级别：较大安全事故
事故经过：2001年5月16，辽宁富虹油品有限公司储油罐顶部人孔，两名焊接工人采用电焊作业。焊接作业时没有采取保护和防护措施，由于罐内的毛油残溶过高，夏天气温较高，导致毛油罐内的溶剂气体含量过高，溶剂气体遇到明火后油罐产生爆炸，现场两名工人当场死亡。损失数百吨豆油。
事故原因：工厂安全生产制度不健全。焊接工人严重违章作业，在危险区域作业没有采取防护措施。
29、粮油类火灾事故案例 （1）事故经过
2013年5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有带领32名员工，按照粮库副主任于国春的要求，进行粮食攒堆作业。其中员工陈生、闫保海二人在12号砖混储库附近的“林LC临时01”号临时储位与“林LC临时02”号临时储位之间的地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方的赵先来等14人进行攒堆作业。12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方的赵先来发现地面上操作皮带式输送机的陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火，随即呼叫他人施救。同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火警报告后，带领60余人展开扑救，同时打电话报警。受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局记录，当日气温最高达35.4℃，风速最高18.5m /s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆的火势随风力顺
33
势蔓延，大火引燃其他79个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物，形成连营火灾。
接到事故报警后，县消防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出增援请求。随后，大庆市4支主要消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。经过紧急救援，16时30分大火被扑灭。
（2）事故原因： ①直接原因
粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。
②间接原因
中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。违反《林甸直属库作业现场安全防火制度》第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风禁止室内外一切作业”的规定，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；企业安全投入不足，未按规定设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和与之配套的消防栓，仅有的一台消防车处于缺油、缺水状态，致使初期火灾没能得到有效控制；隐患排查整改不力，未及时发现和更换老化的用电线路，未发现和解决配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套的问题，且重要防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；企业主要负责人和安全管理人员未参加安全培训，员工入厂未进行三级教育并按规定参加消防安全
34
培训；应急管理工作不力，未进行具有针对性的火灾应急演练。
中储粮黑龙江分公司企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不彻底等问题监督管理严重缺失。
中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分公司的安全生产工作监督检查和指导不到位。
大庆市消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未及时发现并督促消除粮库存在的火灾隐患。
林甸县工信局、粮油检验监测站未认真履行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。
林甸县督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和履行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。
（3）事故防范措施建议 认真实施安全发展战略。
要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业的安全管理。 要强化地方属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管工作。 要集中开展消防安全大排查大整治，全面加强消防安全工作。 深入开展“打非治违”工作，切实做到常态化长效化。 30、粮食粉尘爆炸事故 发生时间：1986年8月18日
发生地点：浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间
35
伤亡情况：7名救火职工烧伤，其中2人抢救无效死亡，3人重伤。 严重级别：较大安全事故
事故经过： 1986年8月18日，浙江省龙游县湖镇粮油厂糠油车间出槽的饼温很高，由于输送管道弯头处糠饼积聚过多，散热不良，引起自燃后，火星又经吸风机逐步引及糠饼集尘器，致使后面的布筒集尘器冒出明火。当救火职工拉掉布筒时，筒内大量糠尘散落，与空气混合，遇明火后，立即发生粉尘的爆炸性燃烧。烟火封死了上楼通道，7名救火职工疏散不开被烧伤。其中2人抢救无效死亡，3人重伤。
事故原因：领导安全观念淡薄，思想麻痹，防火安全知识和消防知识严重缺乏。消防设施配备不齐全，全厂只有一只有效的灭火器。车间建筑结构不合理，上楼的楼梯狭窄，窗户装有铁栅栏等原因，导致无法疏散，造成严重后果。
31、窒息死亡事故
发生时间：2007年7月21日
发生地点：天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间 伤亡情况：死亡1人，伤1人 严重级别：特大安全事故
事故经过： 2007年7月21日下午，天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间副主管张某、王某带领其他5名员工在车间进行检修作业。18时许，在检修251B吹扫罐的过程中，该罐内充满氮气，王某在没有采取任何防护措施的情况下，贸然进入罐内，窒息晕倒，头部淹溺在罐底的棕榈油中，造成窒息淹溺死亡。随后，员工孙某也在没有采取任何防护措施的情况下，进
36
入罐内对王某施救，窒息晕倒在罐中。事故发生后，在场的其他员工，一方面向该罐充压缩空气，进入罐中将王、孙二人救出；另一方面报120急救中心，迅速将二人送泰达心血管医院救治。王某经抢救无效死亡，孙某则处于昏迷中，经抢救脱离生命危险。
事故原因：
直接原因：二期分提车间251B吹扫罐系金属密闭容器，钢制结构，直径1.5米，高3米。在检修作业中罐内充满氮气，氮气含量达99.5%，极度缺氧。死者进入该罐前没有对罐内含氧量进行检测并向罐内充压缩空气，未采取任何安全防护措施的情况下，贸然进入罐内检修，严重违反操作规程。
间接原因：（1）安全生产管理组织和人员缺失。企业内既无安全生产管理机构，也无专职或兼职安全员；安全生产组织不落实，检查不落实，责任不落实，生产安全隐患不能及时发现与消除，安全生产管理形同虚设。（2）没有建立安全生产责任制和安全生产管理规章制度及安全操作规程；缺乏对员工的安全教育培训。调查中发现该公司主要负责人安全生产意识淡薄，自开工以来未建立安全生产规章制度、责任制度和安全操作规程。对区安委会部署的防硫化氢和窒息中毒专项整治工作，未能按要求贯彻落实。导致员工无安全操作的意识，不了解作业过程中的危险有害因素，不懂得安全防护知识。事故发生前，作业现场的人员不知道进入容器前应采取检测、通风、专人看护、配备呼吸器等安全保护措施，严重违章操作。（3）安全生产投入不足。公司内存在着密闭容器作业、高处作业等有毒有害作业环节。公司既未配备任何安全防护用品和防护设施，也未对有可能发生人身伤害的场所、部位，设立警示标志和隔离设施，极易发生高处坠落、中毒窒息等恶性事故。
37
事故后果：死亡1人，伤1人 预防措施：
①广泛开展安全教育培训，提高全体员工的安全文化素质，同时严格落实生产作业现场的安全管理工作，消除违章作业行为。要通过建立健全安全管理体系，开展隐患排查，安全风险辨识，积极采取安全技术措施，提高企业的安全工作水平。
②开展安全生产“四项活动”：开展安全生产零死亡区域和零事故企业活动；开展公司干部职工全员培训活动；开展反三违（违章操作、违章指挥、违反劳动纪律）及隐患排查治理活动；开展加强企业安全生产基层基础建设活动。
③构建起三个层次的安全目标责任体系，层层分解、层层落实。提高企业本质安全水平，引入第三方考核机制，开展管理标准化工作。
⑤开展风险评估和危险辨识，各生产班组、生产车间、定期要组织风险评估和危险辨识活动，对活动情况记录在案；强化源头管理，抓好建设项目安全预评价和竣工后验收评价。
⑥强化基层基础建设活动。一是进一步强化应急工作。二是要在限定时间内将通过专家协助、集中辨识、安全检查等方式，查找的本质安全上的缺陷，完成整改工作。三是要进一步强化安全管理体系建设，进一步完善组织体系、制度和操作规程，重大危险源控制，特种设备的注册登记，检验维护等制度。
32、错用氧气替换压缩空气，引起爆炸 1. 事故经过
38
某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0.98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进补焊。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。
2.主要原因分析
(1)店堂内不可作为焊接场所。
(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下补焊。 (3)氧气是助燃物质，不能替换压缩空气。 3.主要预防措施
(1)店堂内不可作为焊接场所，如急须焊接也应采取切实可行的防护措施，即在动火点10m内无任何易燃物品、备有相应的灭火器材等。
(2)补焊时应卸压。
(3)严禁用氧气替换压缩空气作试压气。 33、装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸 1.事故经过
某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶随着正好砸在上面，立即引起两个气瓶的爆炸，造成一死一伤。
2.主要原因分析
两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶某处产生的压力超过了该瓶壁的强度极限，即引起气瓶爆炸。
3.主要预防措施
39
(1)搬运氧气瓶时，要避免碰撞和剧烈振动，要戴好安全帽及防震圈。 (2)装卸氧气时严禁转动。 34、焊工引弧引起艉舱爆炸 1.事故经过
某船厂两名油工在一个密闭的艉舱内喷涂最后一遍油漆，到中午喷漆工作完毕。在出艉舱时，随手将人孔盖半开半关而离往。舱盖四周也无任何提示危险的标志(如舱内已喷漆，火不能靠近等)。下午3时左右，一名舾装铆工上船安装小机座，工作位置接近该艉舱，在气割点火时，铆工发现没带电子打火，就请焊工帮忙点一下火。焊工顺手拿起焊钳在艉舱盖上引弧，接着一声巨响，艉舱爆炸。当场8人死亡，6人受伤。
2.主要原因分析
(1)油漆中苯的可燃气体与空气混合达到了爆炸极限。加之天气炎热，更加剧了苯的可燃气体浓度，因此遇火立即爆炸。
(2)艉舱喷漆后，未设警示标志和监护人。 (3)喷漆后艉舱内未采取透风措施。 3.主要预防措施
(1)该艉舱四周应设警示牌和监护人。 (2)艉舱内应通压缩空气，减少可燃气体浓度。 (3)焊工引弧时，要留意四周环境(即易燃易爆物)。 35、喷漆车间爆燃事故
事故经过：2013年8月2日上午，宁波某公司喷漆车间的自动喷漆线废气处理系统发生一起爆燃事故，造成自动喷漆线间火灾和1人烧伤，喷漆车
40
间的自动喷漆生产线报废。
直接原因：易燃易爆物质达到爆炸极限；YJ-L静电式油烟净化器可能引起火花；废气处理集装箱可能产生静电火花。
间接原因：（1）废气处理系统没有规范的设计、安装、检测检验资料，YJ-L静电式油烟净化器、废气处理集装箱没有产品合格证，没有认证标志、“防爆合格证”标记。（2）废气处理集装箱内的沉降物质没有及时清理。（3）事故隐患排查不到位，未使用防爆电器设备。
预防措施：①选用规范的合格设备。危险工作场所的生产工艺及设备，应委托具有相应资质的单位进行规范设计、制造。应当使用符合安全技术规范要求的设备、设施。喷涂作业及其废气处理设备、装置在投入使用前，应当核对其附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。
2. 加强对生产设备维修保养。应加强喷涂作业场所及废气处理系统设备设施的日常维护保养，从而使生产设备尤其是安全设施如可燃气体报警装置、通风设施，废气处理设施等保持良好的工作状态，提高本质安全度；及时清除和妥善处理废弃物，从而消除事故隐患。
36、蒸汽锅炉爆炸事故 （一）事故概况
2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失82万元。
事故锅炉型号为LHC 0.5-0.39-AII,额定蒸发量为0.5t/h，额定蒸汽压力
41
为0.39MPa。该锅炉由浙江某锅炉厂于2000年2月制造，于2001年11月由常州某公司安装。该锅炉正常办理注册登记手续。该台锅炉是专门配备给公司的电镀车间使用。事发时锅炉在检验有效期内，安全阀检验有效期至2013年4月27日，已超期未校验。
锅炉爆炸后锅炉房坍塌，锅炉本体向西移位3m倒在西侧田地内。锅炉本体外壳有变形，炉胆内水管变形严重。安全阀脱开掉落在锅炉房东侧路面上。
（二）事故原因分析
1.该锅炉压力（封炉）不当造成缺水致炉胆过烧超温，操作人员违规，错误进水后，锅炉瞬间产生高压蒸汽，致使炉胆发生失稳破坏，引发爆炸。
2.锅炉操作人员未经过专业培训，没有取得特种设备作业人员资格证。 （三）预防同类事故的措施
锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立健全锅炉安全管理制度和操作规程，加强对锅炉管理和操作人员的安全技术培训考核，确保操作人员持证上岗，并严格按照操作规程进行操作。
37、剪板机机械伤人事故案例 1、事故经过
2001年11月28日下午3点，A厂热塑班班长李某带领本班另外三名班员在Q11-6×2500型剪板机上剪切钢板。李某将全班分为两组，在同一剪床上同时作业，由李某负责控制脚踏开关。作业进行到3点10分左右，李某在送钢板时，右手伸进了剪板机的剪切面，并在此时误动了脚踏开关，剪板机瞬间动作，将李某右手食指、中指、无名指剪断。
42
2、事故原因
（1）剪板机安全操作规程明确规定：“在设备运转时或未停电时，禁止将手伸入剪板机压脚内取放工件”；“严禁两人在同一剪床上同时剪切两件材料”。李某无视安全规程，在送钢板时竟将手伸入了剪切面，属于违章操作；此外，将本班四人分为两组同机操作，也造成工作环境拥挤，注意力分散。
（2）发生事故的剪板机是60年代的产品，设计上有一定缺陷，其脚踏开关容易被误动。而A厂始终没有针对剪板机设计上的缺陷组织人员对脚踏开关进行整改，没有重新设计更安全的手动按钮开关。
（3）事发当日，李某的情绪处在低潮期，身体机能处于消极状态，此时最易出差错，发生意外。
3、防范措施
（1）严格遵守剪板机安全操作规程进行操作。
（2）安全管理人员应该关注职工的生活和工作动态，对处在消极和不稳定状态的职工，要时时提醒其注意安全，预防事故发生；职工在自感烦噪不安、心烦意乱时，也要注意调整情绪，避免受到不必要伤害，或伤害别人。
38、冷库火灾事故 （一）事故概括
2017年11月18日18时15分，北京市119指挥中心接到报警，大兴区西红门镇新建村新康东路8号发生火灾，消防部门立即调派14个中队34部消防车赶赴现场开展灭火工作。当晚21时06分，地下冷库明火被扑灭。共营救搜救出被困人员73人，其中19人遇难，8人受伤。受伤人员被迅速送
43
往医院进行救治。
现场勘查和调查情况：
1、起火建筑地下一层为冷库区，冷库正处于设备安装调试阶段。地上一层为商户，地上二层、局部三层均为出租房，租住400余人。
2、起火前，地下冷库正处于安装调试阶段，尚未投入使用。 3、在未经相关部门审批情况下在地下一层修建隔断墙建设冷库。 4、在自建房及地下冷库内铺设接连电线，相关作业人员均无专业资质。 （二）事故原因分析
1、事发建筑属于违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。 2、地下冷库制冷设备在调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。
3、冷库未批先建，作业人员无资质。
44
整理总结其他各类案例汇总
39、天车掉下槽钢险些伤人的隐患事故 一、事故经过；
在机电设备修理厂液压车间掘进机组修理现场，一根2.6米长的槽钢从天车上掉下，险些将在下面干活的李××砸住。
二、事故原因：
1、天车拆除过程中，不熟悉设备结构，检查不到位。 2、安全意识不强未制定有效的安全措施。
3、负责人麻痹大意，责任心不强，检查、监督不到位。 三、防范措施:
1、注重多人多工种交叉作业的安全保障工作，专人现场指挥。 2、安排跨厂作业时，制定严密的安全措施，严格执行。 3、各单位要加强对起重吊运环节的安全检查管理。 40、起重事故 一、事故经过：
供应科提料员王××，在局工程处闲置设备库指挥吊装废钢，滚落的废钢将其砸伤。
二、事故原因：
1、违反劳动纪律，及起重安全技术操作规程。 2、对职工教育不够，管理不严，。 三、防范措施：
1、对特殊工作的负责人必须配备技术过硬，安全责任心强的人来担当。
45
2、从事起重、运输作业的科室部门，要加强做好安全管理工作。 41、吊装起重事故 一、事故经过：
铆焊车间员工杜××，在用吊钩吊运钢板时，行走两米发生滑钩，掉下来的钢板当即将杜××的左腿砸伤。
二、事故原因：
1、安全措施不到位，吊运钢板未使用专用吊具。 2、违反起吊作业规程，未远离吊运物。 三、防范措施：
1、吊运钢板，必须采用安全专用吊具。
2、天车在运行中，吊装者须远离吊装物，以防事故发生。 二、事故原因
1、操作工未严格按照安全技术操作规程进行炉前操作。 2、炉内氧化物没有及时清除干净。
3、安全隐患排查不到位，操作工安全意识淡薄。 三、防范措施
1、进一步完善中频炉安全技术操作规程。 2、学习本工种安全技术操作规程。
3、定时检查设备设施，搞好每次生产后炉内的炉渣清理和修补工作。 42、焊接伸缩梁工伤事故 一、事故经过
制造厂员工李××接受焊接伸缩梁任务，在没有对工件做支撑、支护的
46
情况下进行焊接作业，他站在两工件之间焊接第二件时一侧放置的工件倾倒将其双腿砸伤。
二、事故原因分析
1、对竖立焊接的工件未做防倾倒支护。 2、员工个人自主保安、互保联保意识差。
3、领导、班组长、操作工人的岗位安全责任制不落实。 三、防范措施
1、制定支架各部件焊接的支撑、支护具体措施，严格落实各级人员岗位责任制。
2、加强安全操作规程学习，吸取教训，严格正规操作。 3、充分好班前预想和安全活动日，进一步强化员工安全意识。 43、拇指砸伤事故 一、事故经过：
机械制造厂铆焊车间焊工李××在焊接一件推移框架用手翻转过程中，不慎将自己的左手拇指第一关节砸伤，。
二、事故原因：
1、操作者在翻转推移框架时没有采取有效的防范事故措施。 2、夜间作业，车间照明不足，作业人员易疲劳。 3、安全管理教育不到位，未落实安全预想制度。 三、防范措施:
1、强化职工自主保安和安全技术操作规程培训。
2、在安排工作时要从严从细，积极安全预想，防止事故发生。
47
3、夜间加大车间照明，注意安全作业人员休息，避免疲劳作业。 案例三：伸缩梁砸伤事故 一、事故经过
支架制造厂在焊接过程中，南侧支护管挡住伸缩梁焊缝，影响焊接将南侧支护管拔出，伸缩梁突然倾倒，将蹲在工件旁正在进行焊接的和xx砸倒，造成腰椎损伤、骨盆骨折。
二、事故原因：
1、伤者在焊接伸缩梁过程中违章作业，将支护管拔掉进行焊接是事故发生的直接原因。
2、现场安全员巡查、监督不严不细是事故发生的主要原因。 3、外用工安全意识不强，教育培训不到位是事故发生的重要原因。 三、防范措施：
1、严格外用工的管理及正规操作培训教育； 2、严格执行班前班后会制度，开好班前安全预想会；
3、进一步完善车间组长及分厂安全员巡查制度、考核办法，并严格执行。
44、机械事故 一、事故经过
原金工车间二组梁XX，在C620车床上脂口盘，飞起的铁屑打入左眼，将左眼烧伤。
二、事故原因
伤者机加工梁XX，违反安全技术操作规程未带防护眼镜。
48
三、事故教训及防范措施
1、从事车加工作业，必须佩带安全防护眼镜。
2、强化职工自主保安和安全技术操作规程培训，并要下大力气对“三违”现象进行严格的监督、检查及严肃惩处。
案例二：机械事故 一、事故经过
原工具车间四组车工付XX，在车高速棒料的工程中，棒料飞出打在脸部致伤。
二、事故原因
伤者付XX，麻痹大意，违反安全技术操作规程，棒料未夹好就开始加工，是造成这一事故的主要原因。
三、事故教训及防范措施
1、强化安全技术操作规程培训，增强每个职工的自主保安意识。 2、制定必要的奖惩措施，对“三违”要进行严肃的惩处。 案例三：机械事故 一、事故经过
原铆焊车间七组青年女工陆XX戴手套在钻床上钻煤车架，被钻头绞住手套，直接将其右手腕绞断，造成重伤残废。
二、事故原因
主要是伤者陆XX违反安全操作规程从事钻床工作不允许带手套的规定所致。其次是钻床上经常带手套作业无人监管。
三、事故教训与防范措施
49
1、必须坚持正规操作和正确佩戴劳动保护用品的规定，做到该佩戴的必须佩带，不该佩戴的绝不能随意佩戴。
2、不能正确佩戴劳动保护用品的人和事时有发生，必须大力加强安全宣传和教育，同时，要持之以恒地抓好“三违”活动。
45、高压触电事故 一、事故经过：
奥司朱××对配电室进行清尘过程中，被高压电击伤。 二、事故原因：
1、没有按照电业安全规程的要求办理工作票、停送电手续。 2、作业人员没有佩带绝缘用具也没有验电。 三、防范措施:
1、严格遵守电业安全作业规程进行操作，严禁违章作业。 2、严格按照相关规程办理工作票，执行各项电业规程。 46、触电伤亡事故 一、事故经过：
上厂区总务组基建雇用的外包工郭××，在借用的水泥厂临时房内接电灯线，触电后抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、郭××，不懂电工知识，不懂安全技术操作规程。 2、外包工管理混乱，闲杂人员随意进出施工工地。 三、防范措施：
1、加强对外包工安全技术操作规程的培训。
50
2、对进入施工现场的人员要严格监督其遵守施工现场纪律，遵守施工现场安全管理。
47、触电事故 一、事故原因：
电修车间工人杨××，在干燥室上擦窗户玻璃，正好触及天车母线，被严重电击伤。
二、事故原因：
1、擦玻璃未切断天车母线电源，违章作业。 2、个人安全意识不强。 三、事故教训与防范措施：
1、从事临时性的作业，必须有专人负责安全。 2、采取必要的安全措施，决不能疏忽大意。 48、伤眼事故 一、事故经过：
综采修理厂陈x在大吨位车间拆卸支架胶管作业时，未按规定检查或排除余液直接拔卡，导致带压胶管乱甩，将左眼击伤失明。
二、事故原因：
1、伤者在作业过程中思想麻痹，对作业过程中存在的危险因素认识不清，未按规定检查和排压是造成事故发生的直接原因。
2、员工个人自主保安意识差，是造成事故发生的主要原因。 3、领导对员工安全管理教育不到位，是造成事故发生的重要原因。 三、防范措施
51
1、强化对职工的安全技术培训，分析支架安装、拆卸及试验的工作中存在的危险因素，完善相应的安全防范措施。
2、举一反三、吸取教训，严格正规操作，进一步增强自主保安和互保联保意识。拆除管路系统时，认真检查胶管是否有余压，严禁带压作业，操作时要站在安全位置。
3、对新转岗、调入员工认真进行安全教育，到班组进行岗位安全教育，并落实“以师带徒”制度。在危险岗位不得单人操作。
49、支架拄窝划线砸伤脚趾事故 一、事故经过
洗选设备制造厂铣刨组季XX给ZF4200支架顶梁拄窝画完加工线后，在翻转拄窝过程中，不慎将本人左脚拇指第一关节砸伤。
二、事故原因
1、季XX在翻动制架拄窝时向里翻，操作不科学是造成事故的直接原因。 2、季XX操作时，没有采取有效的防范措施，安全意识淡薄是造成事故的主要原因。
3、安全教育，安全管理不到位，现场人员互保意识不强，也是造成事故发生的一个原因。
三、事故教训及防范措施
1强化安全技术操作规程学习培训，增强每个职工的自主保安意识。 2、加大对“三违”的监督、检查、考核奖惩力度。 50、机械事故 一、事故经过：
52
液压车间支架工人荆××调试已装好的x支架，当操作档移千行手柄后，摧移千斤框架沿水平平稳缩回至1700mm处时，推移框架连接杆突然改变运动方向而翘起，将荆x x当挤在框架与顶梁之间，造成右胸三根肋骨骨折。
二、事故原因：
1.检修工序管理不严，致使道轨槽内掉入螺栓未发现而引起推移框架上翘，是造成这次事故的主要原因。
2.伤者荆×，操作姿势不当(人站在推移框架正面)，也是造成这起事故的一原因。
三、事故教训与防范措施：
1．严格检修工序管理，增加照明，改善作业环境。
2．今后，试架操纵阀，操作工应站在推移框架侧面，严防类似事故再次发生。
51、冶炼炉内爆出气体事故 一、事情经过
铸造厂铸铁组进行铸铝件梅花对轮生产。用中频炉熔化铝水，上午安全生产4炉次后，下午四时许，进行第2炉次生产，炉罐将满之时，炉内突然爆出气体，发出一声巨响，致使车间房顶灰尘大面积下落，整个车间烟尘飞扬，同时炉内铝水喷洒到炉台。
二、事故原因
1、冶炼操作工未严格按照安全技术操作规程进行炉前操作，熔炼用石墨坩埚超炉次冶炼作业，造成石墨坩埚中间部位化穿与炉衬结合位置处产生气体无法外排，引起放炮，是事发的主要原因。
53
2、由于多炉次冶炼，炉内氧化物没有及时清除干净，使大量氧化物积存，未能及时发现石墨坩埚化穿，是事发的次要原因。
3、车间安全管理、安全隐患排查不到位，操作工安全意识淡薄是导致事发的又一原因。
三、防范措施
1、进一步完善中频炉安全技术操作规程，特别是对熔炼有色金属。 2、组织全厂职工进行举一反三的安全生产整顿，组织员工学习本工种安全技术操作规程，从中吸取教训。
3、定时检查设备设施，搞好每次生产后炉内的炉渣清理和修补工作，重点做好石墨坩埚和炉衬的完好性检查。
52、乙炔带着火伤手事故 一、事故经过
电修车间焊工张xx焊接320KA变压器时，由于变压器线头包有绝缘带，焊接过程中将绝缘带燃着，本人手持焊去灭火时，由于拉的太紧造成胶管脱落发生喷火，将张xx右手拇指、无名指、小指烧伤。
二、事故原因
1、操作人员个人安全自保意识不强，是造成事故发生的直接原因。 2、车间领导安全教育不到位，管理不严，是造成事故发生的又一原因。 三、防范措施
1、加强安全教育，有效提高操作人员安全自保意识。
2、有效做好班前预想工作，对可能产生隐患的工作环节制定有效的防范措施。
53、储气爆炸事故 一、事故经过：
铸造厂副李××，清铲组组长张××，氧气工张××，在完成“喷丸清砂”革新项目时，因储气炸成重伤（李××，头部受伤，张××亦头部受伤，氧气工张××轻伤。副李××经局医院抢救脱险，清铲组组长张××抢救无效死亡。
二、事故原因：
这起事故的发生，主要是因为储气惯盖采用材料不当造成（应为铸钢材料，实际采用铸铁材料）。
三、事故教训与防范措施：
1、在采用新技术、新工艺、技术革新时，必须把安全第一的思想贯穿于设计、制作全过程。
2、对一些高压容器更应制定有效的安全措施。 、挤伤手指事故
综采厂支架二组在承担组装4200支架扣尾梁连接千斤任务时，范××在扛、推、扶、组装向上对接作业时，因右手扶位不当，再加之用力过猛，不慎将右手无名指切挤致伤，经医院检查为右手无名指上关节三分之二处骨折。
二、事故原因:
1、范××在操作过程中未严格按照安全操作规程要求作业，右手扶、推位置不正确，这是造成事故发生的直接原因和主要原因。
2、组长马××未对范××进行安全提示，随意让范替换（新转入一个
55
月）是造成事故发生的原因之一。
3、机电设备修理厂领导对员工安全教育不够，未对新转入人员进行有效的安全操作培训，也是导致事故发生的原因之一。
三、防范措施:
1、加强对新到岗员工的工作安全操作指导，对转岗人员必须加强本岗位安全操作规程的培训和考试。
2、严格按照安全操作规程要求作业，不得在工作当中存在求快和麻痹心理。
3、加强对员工安全教育工作。 55、砸伤脚趾骨事故 一、事故经过：
综采修理厂支架一组钳工曹××和张××、王××配合将前一天冲洗好的顶梁从冲洗区吊运到装架区。曹××负责在装架区摘钩摆放。当吊运到最后一块准备摆放时由于位置狭窄且方向不对，曹××随搬拉顶梁的侧护板调整摆放方向，侧护板脱落将其左脚砸伤，导致二趾骨粉碎性骨折，三四趾骨骨折。
二、事故原因:
1、操作人员曹××作业时，思想上麻痹大意，未对顶梁和护板是否联接进行认真查看，调整顶梁摆放方向时不仅占位不当而且搬拉的位置也不符规定，是造成事故的直接原因。
2、操作人员王××从冲架区挂钩时，未做认真检查，也末采取必要的预防措施埋下隐患，是造成事故的重要原因。
56
3、厂领导管理不到位，防范措施不到位；组长安排生产时，安全隐患不明确，检查不到位，是造成事故的主要原因。
4、操作人员张××互保意识不强，在顶梁吊运到装架区时没有进行认真检查，也没有及时提醒，也是造成事故的原因之一。
三、事故教训与防范措施:
1、强化安全技术操作规程学习培训，增强每个职工的自主保安意识和职工之间的互保联保意识。
2、班组长在安排工作时，加强安全预想，明确分工协作，杜绝盲目指挥。
3、加强责任意识，每道工序的工作人员都要对自己的工作进行仔细检查，对下一道工序负责。
56、机械事故 一、事故经过：
液压车间支架四组工人荆××调试已装好的x支架，当操作档移千行手柄后，摧移千斤框架沿水平平稳缩回至1700mm处时，推移框架连接杆突然改变运动方向而翘起，将荆x x当挤在框架与顶梁之间，造成右胸三根肋骨骨折。
二、事故原因：
1.检修工序管理不严，致使道轨槽内掉入螺栓未发现而引起推移框架上翘，是造成这次事故的主要原因。
2.伤者荆×，操作姿势不当(人站在推移框架正面)，也是造成这起事故的一原因。
57
三、事故教训与防范措施：
1．严格检修工序管理，增加照明，改善作业环境。
2．今后，试架操纵阀，操作工应站在推移框架侧面，严防类似事故再次发生。
57：油漆区域火灾事故 一、事情经过
某车间电焊工在油漆区域旁焊接一工件时，电焊火花飞溅到附近积有较厚的油漆膜工件上起火。在场工人见状都惊慌失措，有的拿苕帚打火，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大。后经消防队半小时抢救，将火熄灭，虽未伤人，但造成较大财物损失。 二、事故原因
1、在禁火区焊接前未经动火审批，擅自进行动火作业，违反了操作规程。
2、未采取隔离措施擅自在油漆区域动火作业。
3、灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，不但灭不了火，反而助长了火势，造成事故扩大的恶果。 三、事故教训与防范措施：
1、不准在油漆区域进行明火作业。如必须施焊，应执行动火审批制度。 2、油漆区域应备有砂子、泡沫或二氧化碳灭火器材。
58、摔伤股骨工伤事故 一、事故经过：
综采修理厂组长安排乔××等人在大吨位车间安装支架，到现场开工后
58
缺少部分螺丝，乔××负责准备。当他走到车间西中部五跨偏北位置时，地面有安装天车时加油后遗漏流到地面的一层油泥。乔××不慎脚踩上后滑倒，将左股骨胯骨处摔伤骨折。
二、事故原因：
1、乔××在行走时思想上麻痹大意，安全自保意识不强是造成事故的直接和主要原因。
2、车间组织清理卫生，清理不彻底留有隐患是造成事故发生的间接原因。
3、厂领导和班组长安全管理教育不到位，组织清理现场不全面、不彻底，排查考核不仔细是造成事故发生的一个原因。
三、防范措施:
1、要强化安全技术操作规程学习培训，增强每个职工的自主保安意识和互保联保意识。
2、认真落实班前安全预想制度，认真排查生产现场存在的安全隐患。 3、对生产现场进行认真清理，避免出现安全隐患。 59、摔伤事故 一、事故经过：
生活服务公司维护组员工李××与同组其他人员配合维护工耿××在文化站更换管路，当耿××割断管路的一端又要割另一端时，李××就上梯用手去扶管。当管路割断掉下时，由于地下室地面为水磨石地，旧管内的水流到地上，地面光滑；李××在看到管快掉下来时，一只手扶梯一只手又想去接掉下来的管。李××接住管后，身体失去平衡，从梯上沿墙掉下，造成
59
腰十二椎骨折。
二、事故原因:
1、操作人员李××在工作时违反操作规程，没有正确使用人字梯，安全意识淡薄，盲目作业是造成事故的直接原因。
2、扶梯人李××责任心不强，思想不集中，扶梯时一只手扶梯另一只手又想去接落下的旧管，导致扶梯不牢是事故发生的主要原因。
3、当班组长张××在多工种协同作业时，未制定安全规程措施，并在作业现场预知有安全隐患的情况下未能坚持原则，是事故发生的间接原因。
4、待岗员工上岗前未认真组织岗前安全培训，对多人多工种作业未督促执行安全措施规程审批手续，也是事故发生的原因之一。
三、防范措施:
1、特别加强登高作业的安全管理。严格按操作规程执行，超过地面2米，必须佩戴安全帽、安全带。
2、采用梯子登高必须放置稳妥，并设两人以上扶梯，梯身与地面必须保证合适夹角（600左右）。
3、特别注重多人多工种交叉作业的安全保障工作，专人现场指挥，且指挥到位。
60、某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故 一、事故经过
某酒精厂正值生产旺季，由于蒸汽不足，厂长擅自安排无证操作人员启动修理质量低劣存在重大事故隐患的锅炉，点火升压，导致锅炉发生爆炸，造成2人死亡、1人重伤事故。
60
二、事故原因
1、该厂长强令职工冒险作业，擅自启用存在重大隐患已被停用的锅炉，是造成事故发生的直接原因。
2、当班司炉人员无证上岗，违规操作具有重大隐患已被停用的锅炉，是造成事故发生的又一原因。
三、防范措施
1、加强对存在事故隐患而擅自使用锅炉行为的处罚打击力度。 2、完善企业安全管理制度，确保特种作业人员持证上岗。 61、某蒸馏车间蒸馏釜超压发生爆炸 一、事故经过
某蒸馏釜容积为20000L夹套加热工作压力未0.25Mpa(额定工作压力0.6 Mpa)，蒸馏车间设计不规范，未报有关部门审批。夜班当班10名工人（未经就业前培训），在各自工作岗位与前一班的工人交，蒸馏工作准备完后开始抽料、升温，出料阀处于关闭状态。蒸馏釜突然发生爆炸。
（二）事故原因
1、蒸馏车间设计不规范，未报有关部门审批，是造成事故发生的直接原因。
2、安全管理制度不严，操作人员未经培训上岗，是造成事故发生的又一原因。
62、机械出碴事故 一、事故经过：
锅炉房机械出碴工王××（季节性临时工），为了图方便、省力气，在
61
碴坑出完碴后，乘坐再装碴用的爬斗内，并让在碴上面的上煤工杜××（季节性临时工）为其启动爬斗机按钮，准备坐爬斗上坑。当爬斗运行到碴坑底部钢梁时，将坐在爬斗内的王××当场挤死。
二、事故原因：
1、出碴工王××，违反机械出碴系统安全技术操作规程单人操作和不允许爬斗内乘坐的规定是造成事故发生的直接原因。
2、车间锅炉房对在岗的临时工安全教育不够，监督检查不严，管理混乱是造成事故发生又一原因。
三、防范措施：
1、凡在岗的人员都要严格按照操作规程，正规操作。
2、加强安全培训教育工作，对各岗位、工作环节进行不间断安全巡查。 十、厂内机动车驾驶 63、支架撞坏汽吊事故 一、事故经过
物资供应部职工邢某驾驶货车运送支架，在油缸厂厂区停车准备卸架时，因地面不平，架体发生偏移向右侧滑下，撞坏停放在旁边的外单位25T汽吊左门及驾驶室后部，并挤坏货车马槽，造成损失。
二、事故原因
1、货车驾驶员邢某安全意识不强，没有及时发现并排除因地面不平整造成架体偏移的隐患，是造成事故发生的原因之一。
2、上厂区现场管理不到位，任外单位车辆随意停放是造成事故发生的又一原因。
62
三、防范措施
1、要求驾驶人员在停车时要首先检查停车地点情况，保证车辆及货物的平稳。
2、厂区范围内的一切车辆不得随意停放。 案例二：运输事故 一、事故经过：
供应科司机王××开车为原液压车间往一矿送检修制品大轴，行致二矿医院大门口，由于急刹车，检修制品大轴向前串动，将乘坐在车厢内的液压车间截割部组组长王××挤压伤双腿，造成重伤。
二、事故原因：
1、司机王××，允许客货混装，对检修制品大轴又未采取必要的稳固安全措施，是造成这一事故的主要原因。
2、行车速度快，又采取急刹车措施，是又一主要原因。 三、防范措施： 1、杜绝客货混装。
2、对容易发生滚动的物品，要采取必要的稳固安全措施。严禁不捆扎牢靠行车。
、汽油着火事故 一、事故经过：
汽车房汽车司机门××，为保证自己开的汽车年检，在未切断电源的情况下，同拖拉机司机王××突击用汽油和铁皮毛刷清洗汽车发动机各部件。由铁皮毛刷触碰带电的电机接线柱产生火花，引燃汽油发生火灾。在救火的
63
过程中，汽车司机门××严重烧伤，拖拉机司机王××、汽车修理工穆××轻度烧伤。汽车司机门××烧伤后经矿务局医院抢救无效死亡。
二、事故原因：
这起事故的发生，主要是死者门××违反使用易燃物品安全规程。不准有明火源和不准使用容易产生火花的工具的规定所致。同时，也反映了供应科汽车房平时对职工安全教育不够，年检清洗车辆没有制定相应的安全措施，致使各行其是的问题。
三、防范措施：
1、工作越是紧张、繁忙，越要注意安全生产，越要注意遵守安全技术操作规程，
2、必须全方位加强安全教育与培训。 65、铸造冶炼摔伤事故 一、事故经过：
木铸车间电炉工白××因检修电炉，从电炉上面下来到库房区取铜皮，当走到路坑边，不慎摔入四米深的炉坑内，直接造成腰椎骨骨折错位，下肢瘫痪。
事故原因：
1、违反炉坑安全管理规定，未将防掉入的安全保护装置铁盖板盖住炉坑口，是造成这起事故的主要原因。
2、在工人违章操作，不盖铁盖板的情况下，无任何安全保护是造成这起事故的又一主要原因。
3、车间领导对坑口不盖盖板熟视无睹，是造成这起事故的直接原因。
三、事故教训与防范措施：
1、无论任何工种，严格执行安全技术操作规程，都是职工生命安全、国家财产安全的有力保障
2、安全保护装置的设置必须在不断改进中完善，有些部位还需有必设立重复保护，如电炉炉坑除盖板外，再在坑口周围设立保护栏杆，事故是可以避免的。
3、领导干部的安全意识不高，不能经常监督检查安全工作，导致炉坑口经常不盖板，安全规定成为习惯。
66、铸造厂机械事故 一、事故经过：
铸造厂混砂工段××合闸开启混砂机，将正站在混砂机碾上放水的混砂工赵××摔在混砂机碾盘内，腰部和骨盆备碾伤，造成骨盆骨折重伤并致残。
二、事故原因：
1、混砂工段××开机前未对设备进行检查，违反安全操作规程是事故的主要原因。
2、混砂工赵××站在碾上工作、未切断电源和未悬挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌等违反安全技术操作规程也是一主要原因。
三、事故教训与防范措施：
提醒我们做任何事都不能想当然，要严格按安全操作规程办。 67、铸造厂摔伤事故 一、事故经过：
原木铸车间电炉工白××因检修电炉，从电炉上面下来到库房区取铜
65
皮，当走到路坑边，不慎摔入四米深的炉坑内，直接造成腰椎骨骨折错位，下肢瘫痪。
二、事故原因：
1、违反炉坑安全管理规定，未将防掉入的安全保护装置铁盖板盖住炉坑口，是造成这起事故的主要原因。
2、在工人违章操作，不盖铁盖板的情况下，无任何安全保护是造成这起事故的又一主要原因。
3、车间领导对坑口不盖盖板熟视无睹，是造成这起事故的直接原因。 三、事故教训与防范措施：
1、无论任何工种，严格执行安全技术操作规程，都是职工生命安全、国家财产安全的有力保障
2、安全保护装置的设置必须在不断改进中完善，有些部位还需有必设立重复保护，如电炉炉坑除盖板外，再在坑口周围设立保护栏杆，事故是可以避免的。
3、领导干部的安全意识不高，不能经常监督检查安全工作，导致炉坑口经常不盖板，安全规定成为习惯。
火灾事故案例汇总
1、禽屠宰冷库火灾爆炸（液氨）
2013年6月3日6时10分许，位于吉林春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
66
一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
二、事故原因分析 （一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分
67
隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
（二）间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 5.地方安全生产监管职责落实不力。 三、事故防范措施建议
（一）要切实牢固树立和落实科学发展观。 （二）要强化企业安全生产主体责任的落实。
（三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。 （四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。
68
（五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。 （六）要切实强化及其相关部门的安全监管责任。 （七）要切实强化对安全生产工作的领导。 2、林甸粮库火灾
2013年5月31日13时15分，中国储备粮管理总公司（以下简称中储粮）黑龙江分公司林甸直属库（以下简称中储粮林甸直属库）发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失307.9万元。
一、事故发生经过及抢险救援情况
2013年5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有带领32名员工，按照粮库副主任于国春的要求，进行粮食攒堆作业。其中员工陈生、闫保海二人在12号砖混储库附近的“林LC临时01”号临时储位与“林LC临时02”号临时储位之间的地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方的赵先来等14人进行攒堆作业。12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方的赵先来发现地面上操作皮带式输送机的陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火，随即呼叫他人施救。同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火警报告后，带领60余人展开扑救，同时打电话报警。受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局记录，当日气温最高达35.4℃，风速最高18.5m /s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆的火势随风力顺势蔓延，大火引燃其他79个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物，形成连营火灾。
69
接到事故报警后，县消防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出增援请求。随后，大庆市4支主要消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。经过紧急救援，16时30分大火被扑灭。
二、事故原因 （一）直接原因
粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。
（二）间接原因
1、中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。违反《林甸直属库作业现场安全防火制度》第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风禁止室内外一切作业”的规定，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；企业安全投入不足，未按规定设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和与之配套的消防栓，仅有的一台消防车处于缺油、缺水状态，致使初期火灾没能得到有效控制；隐患排查整改不力，未及时发现和更换老化的用电线路，未发现和解决配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套的问题，且重要防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；企业主要负责人和安全管理人员未参加安全培训，员工入厂未进行三级教育并按规定参加消防安全培训；应急管理工作不力，未进行具有针对性的火灾应急演练。
70
2、中储粮黑龙江分公司企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不彻底等问题监督管理严重缺失。
3、中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分公司的安全生产工作监督检查和指导不到位。
4、大庆市消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未及时发现并督促消除粮库存在的火灾隐患。
5、林甸县工信局、粮油检验监测站未认真履行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。
6、林甸县督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和履行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。
三、事故防范措施建议 （一）认真实施安全发展战略。
（二）要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业的安全管理。 （三）要强化地方属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管工作。
（四）要集中开展消防安全大排查大整治，全面加强消防安全工作。 （五）要深入开展“打非治违”工作，切实做到常态化长效化。 3、医院电力引发火灾
2005年12月15日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，182名患者受伤。
71
一、事故经过
2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。在这场火灾中，过火面积达5714平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。火灾直接损失821.9214万元。
二、事故原因 (一)直接原因
医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。 (二)间接原因
1、当事人在强送电后，未观察配电设施有无异常就离开了现场，未能及时断开配电设施;
2、没按规程规定定期校验配电设施，在配电线路有故障时，配电设施未能立即跳闸而出现配电设施烧毁;
3、医院有关部门在火灾初起时，没有及时识别报警，错过了最佳抢救时机;
4、医院内消防设施都是电动的，断电后，无法正常启动使用; 5、医院这个特定的环境，病人弱势群体在灾难面前的为力。 (三)管理原因
72
1、共场所的电力值班不应该是单人值班;
2、配电室的选址有严重问题，贴邻于医院建筑物的外墙建造; 3、应对突发事件的应急机制不健全，光会救助别人，不知道如何救助自己，疏忽应急管理;
4、该医院安全主体责任不清。对存在的重大安全隐患，管理不得力; 5、安全意识不强，缺乏安全教育;
6、消防疏散通道不畅通医院的八个安全出口有一些被锁和封堵。其中两个上锁、安装铁栅栏一个，改做小卖部的一个。这也造成一些被困人员无法及时脱离危险。
4、橡胶厂泄混合碳六油漏着火
2007年8月30日20：36分，锦州石化公司化工三车间橡胶装置成品单元发生混合碳六油泄漏着火事故。造成一名工人烧伤，部分机泵电缆和设备保温部分破损。现将事故情况通报如下：
一、事故经过
2007年8月30日，化工三车间橡胶装置由于原料不足，临时计划聚合、成品单元停工，精制单元循环。根据车间工作安排，在停产期间将混胶罐区内的5#、6#、9#罐内的油胶喷出，倒空罐内混合碳六油，并且在喷完油胶后对颗粒泵管线的挂胶进行处理。
8月30日上午9：15分，车间工艺员林锦安排二班混胶岗操作员关怀安进行5#罐喷油操作，9：40分5#罐喷油结束，改为6#罐喷油，于10：10分6#罐喷油结束，改为9#罐喷油，约10：40分由于凝聚釜压力升高停止9#罐喷油，12：30分再次对9#罐进行喷油操作，于下午13：50分喷油结束后，
73
处理颗粒泵管线挂胶。在开始和停止9#罐喷油过程中，两人共同完成了变换阀门操作。三班后，车间工艺员林锦安排混胶岗操作员崔凤文对胶液罐进行氮气置换。约20：36分，胶液罐区9#胶液罐底闪燃着火，当班人员王福金报火警，同时向公司和车间领导汇报。火灾发生后锦州石化公司立即启动应急救援预案，同时请求市消防局派车增援，经过公司消防队和市消防局的全力扑救，火势于21：30分左右得到有效控制，采取控制燃烧的方式形成稳定燃烧，于22：30分左右残液燃尽火焰熄灭。在灭火救灾同时及时关闭北二沟闸板，用提升泵将灭火泡沫及消防水引入3#应急事故缓冲池。除橡胶装置精制单元立即停车，紧急退料外，事故没有波及到其他装置，没有造成水体污染。
二、原因分析
在9#胶液罐喷油过程中，工艺员林锦和二班混胶岗操作员关怀安在变换阀门操作时，由于9#罐内存有少量胶液颗粒，在关采样阀时没有发现液体漏出，便误以为阀门已经关严。三班混胶岗操作员在对胶液罐进行氮气置换过程中，由于系统压力作用，使卡在9#胶液罐底采样阀门（DN25）处的胶液颗粒冲出，混合碳六油外泄后，从防护堤北侧缺口处扩散，此时，在防护堤外5米处，由锦州石化实华建筑三分公司承担的精制装置水冲厕所建设项目正在施工，施工过程中需要间歇用潜水泵抽出地下渗水，当晚实华建筑三分公司安排王千（事故受伤者）负责此项作业。
经对现场情况和操作人员受伤情况分析，我们认为此次火灾是泄漏的混合碳六油中挥发的轻组分，遇潜水泵临时电源产生的火花引起的。
三、事故损失
74
本次火灾造成一名工人烧伤（Ⅲ度、面积96%），烧毁9#胶液罐内残留碳六油15立米，2台机泵电缆烧坏，设备保温部分破损，直接损失初步估算为人民币7万元。
四、事故教训
1、装置停工方案操作步骤不详细，工艺员对现场作业缺乏检查和指导，操作人员完成喷油操作后，工艺员没有组织进行详细检查和确认，导致9#罐底采样阀未关严而没有被发现，留下了隐患，使混合碳六油泄漏遇临时电源产生的火花闪燃。
2、三班混胶岗操作员崔凤文在当班时没有认真巡检，没能及时发现可燃气体泄漏。
3、车间违反了装置开停工过程中不得有施工作业的管理规定，车间对用电设施管理不规范，在防爆区内使用不防爆的设备，电源插头和开关不符合规范，在开关操作时容易产生火花，给事故的发生埋下了隐患。
4、胶液罐区没有安装可燃气报警器，车间在隐患排查时已经发现此安全隐患，按公司总体计划安排目前正在陆续进行整改施工，现场已经铺设报警器电缆，没有安装可燃气检测探头，混合碳六油泄漏后，没有报警设施报警以提示操作人员注意，当罐区周边报警器报警时当班操作人员崔凤文也没有及时发现处理，导致遇火源引起闪燃。
5、船厂有限空间焊接燃爆
2008年12月27日上午7时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂5号船台在建的3500T化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。
75
一、事故发生经过
浙江某海运有限公司于2007年底租用某船厂5号船台组织3500T化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。该船为（CCS）2型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。至事故发生12月27日时，该化工船已完成总工程量的90%以上。
2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等7名工人，到船厂5号船台3500T化工船艏部舱室进行作业。上午7时左右该作业班组在厂内集合，由郑某带领到5号船台3500T艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度7.7米。作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。7人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交给储某后离开。在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上，导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。
7时15分左右，管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭
76
火救援，并报110。同时船厂5号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。7时50分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。8时15分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8时50分、9时8分、9时23分被救出舱室，但均已死亡。
二、事故发生原因 （一）直接原因
1、5号船台3500T化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。
2、5号船台3500T化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火（火星）引燃气体发生燃爆。
（二）间接原因
1、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。
2、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组在有限空间进行的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。
3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。
77
4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。
三、安全防范措施
（一）舟山某船舶工程服务有限公司要认真吸取这次事故的教训，要加强对有限空间作业及动火作业等危险作业的管理，加强生产现场安全的监管，落实对作业场所和工作岗位存在危险因素的防范措施，加强对特种作业人员的安全教育培训。要认真查找企业存在的安全隐患，采取有效措施，积极落实整改。
（二）浙江某海运有限公司要加强对外包企业安全生产工作的管理，要对外包企业的作业环境进行检查确保符合安全条件，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强危险作业现场安全管理，防止类似事故的再次发生。
（三）某船厂要进行深刻反思，吸取事故教训，切实落实安全防范措施，严格按《安全生产法》等法律法规规定，加大安全管理工作力度。要加强施工现场安全生产管理，加强对外包企业安全生产工作的管理，加强危险作业尤其是有限空间内危险作业的安全管理，防止类似事故的再次发生。
（四）当地要举一反三，加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。
6、化工厂熔萘爆燃火灾
78
2004年4月20日14时10分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗位发生熔萘爆燃火灾事故，事故造成2人死亡、2人受伤。
一、事故经过
该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9号，是以精细化学品生产为主业的高科技国有独资公司，2-萘酚车间建于1957年，生产作为染料中间体的产品2-萘酚，年产量7000吨。2003年，2-萘酚装置由双苯厂划归精细化学品厂，2004年2月，装置搬迁改造完成，进入试运行阶段。
4月20日8时30分，车间主任马某指派操作工付某等4人执行加萘、化萘任务，当班任务量20吨。化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅，升温到80℃，将萘化成液态的第一步工序。当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴整齐后，开始进行正常化料操作。
14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化锅(卧式、V=20立方米、碳钢、0.3MPa蒸汽夹套加热)加料口突然发生爆燃，从萘熔化锅锅口喷出火球，瞬间将附近正待投入萘熔化锅内的固体塑编袋装白色片状固体萘引燃，发生火灾。
车间人员马上报火警(119)和急救中心(3996122)，把伤员撤离至安全位置，组织急救，打开消火栓灭火。同时，厂综合办公室联系龙潭区，做好突发事件进一步扩大的应急准备工作。
消防部门于14时12分28秒接警，14时40分扑灭火灾。火灾直接造成现场操作工付某、张某死亡，操作工辛某重度烧伤、刘某轻度烧伤。同时，现场固体萘损失约1.5吨，该工段部分门窗烧毁，直接经济损失约2.5万元。
二、事故原因
79
(一)直接原因
1、化萘锅加料口下部的萘气体与空气形成了爆炸性混合物。 2、操作工将塑编袋装白色片状固体萘向加料口倾倒时，包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒发生摩擦，产生静电，同时此静电能量恰好达到了上述爆炸性混合物的最小点火能量(相关技术资料表明，此种放电能量已远远大于最小点火能)，引起爆炸、燃烧。
(二)间接原因
该产品的生产工艺具有五十年历史，具有相对成熟的工艺技术，目前国内同行业其他厂家均采用同种工艺、设备进行生产，精细化学品厂这套装置与吉化双苯厂工艺相同，自2004年初处于试生产阶段，装置设计虽经青岛华东设计院进行了安全评价(该院具有评价资质)，但从实际生产情况来看，该装置化萘锅投料口萘气体浓度超标是导致此次事故的间接原因。
(三)管理原因
1、没有严格执行规章制度。工厂和车间制定了《化工岗位操作规程》、《安全防火技术规程》、《交制度》、《巡检制度》、《岗位安全防火注意事项》等，明确规定物料存放位置及安全通道，加料时人员站位等，但作业人员有时把物料堆放到安全通道，人员站位不符合要求，车间相关人员检查不严，没有严格把关，没有严格按照规章制度办事。
2、培训教育不到位。因装置搬迁改造，对新招员工进行了岗前三级教育，经过了操作规程、工艺规程、安全技术规程、应急预案的培训，但动态危害防范意识不强，自我保护能力不够，对加料口通风变化情况没有引起警觉，没有及时采取措施或向车间反映，说明风险管理培训不到位。
80
3、技术人员对工艺的认识和对岗位危害性的认识不彻底。在搬迁改造过程中，参照原装置进行了设计，而没有进行进一步的分析，其危害发生的可能因素，没有落实更有效的防范措施，潜在着不安全因素。
三、事故教训及防范措施
(一)生产过程中的加料方式不合理。
改变化萘工序加料方式，由直接加料改为分段式间接加料，阻断加料时可能发生的包装物静电与萘蒸气的接触面。
(二)通风不畅和静电积聚为事故的发生埋下了隐患。
要进一步改善加料时通风、排风效果，降低萘蒸气与粉尘浓度。同时，配合加料方式、通排风系统的改造，重新审核、修订工艺操作程序，并严格执行。
(三)员工的安全意识淡薄，自我防护意识不强。
因此，要认真吸取事故教训，加强安全管理，加强安全教育和专业技术培训，严格遵守和执行有关安全生产的规章制度，提高职工的安全意识和自我防护意识。加强安全防护培训和演练，完善应急救援预案。
(四)设备设施管理不到位，没有正确处理好生产和安全的关系。 因此，要深入开展危险化学品安全整治，对装置的每一个环节逐一认真查找存在的问题和隐患，特别是对老装置进行风险识别，进行科学论证，配备必要的安全设施，确保安全生产。
7、炼油厂盲板使用不当导致切割爆炸 一、事故经过
2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车
81
间，万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。
10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪后找到遗体，造成直接经济损失192.27万元。
二、事故原因
经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。 （一） 事故的直接原因
V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气
82
割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
（二） 事故的主要原因
1、 大庆石化分公司方面的主要问题
（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安全管理制度》的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。
（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4.3条规定。
83
（3）没有认真执行落实“四不放过”原则，检维修方案有漏洞、不完善。大庆石化分公司及其炼油厂有关领导和机动设备部门没有认真执行落实“四不放过”原则，V403罐发生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情况下，就开始组织修复施工，属违章指挥。在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和机动设备部门参与力度不够，对硫磺回收车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。
（4）对施工单位施工方案、特种作业人员资格审查把关不严，监督不到位。硫磺回收车间在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工单位施工方案和风险评估报告未获审核批准的情况下，允许施工方进入现场施工，炼油厂机动设备部门也未加制止，违反了检修安全管理的有关规定和关联交易安全生产合同。炼油厂安全环保部门和硫磺回收车间对施工单位气焊工无证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。
（5）安全生产工作的各项规章制度执行不到位，在基层车间落的不实。硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以来，运行一直不太平稳，10月20日V403罐发生撕裂事故后，大庆石化分公司各级有关领导虽然先后到过现场，提出过意见和要求，但对受V403罐撕裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响重视不够，认识不足。炼油厂及其硫磺回收车间在未查明事故原因的情况下就组织人员抢修，“重生产，轻安全”的现象不同程度存在，“安全第一”思想树立的不牢。
2.大庆石化总厂方面的主要问题
84
（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。“10.27”事故中，大庆石化总厂工程公司四分公司动火人、看火人，未在火票相应栏目中签字，而由施工员代签。在动火点作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝的盲从进行动火作业，，没有履行相互监督的责任，没有严格执行大庆石化总厂工程公司的《动火作业管理制度》和“四不用火”规定。
（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。“10.27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》，属违章作业。
（3）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检维修施工相关的领导和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检维修期间内，没到或很少到过现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了解不够，没有严格落实大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司《安全检查制度》第3.5.3条的规定。
（4）现场特种作业人员无证上岗，安全培训工作有漏洞。“10.27”事故中，在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接作业操作证”，属无证上岗。四分公司没有将架子工纳入特种作业人员管理，未做到持证上岗，违反了第一安装工程公司《安全教育管理制度》3.5条规定。部分参加V403罐施工的架子工只有小学文化程度，第一安装工程公司《外用工使用管理暂行办法》，没有按照国家有关“特种作业人员必须具备初中
85
以上文化程度”的规定，制定针对特种作业人员所应具备文化程度上的要求内容，规章制度又不完善的地方。此外，施工人员工作素质和安全意识低下，自我保护意识差，不维护应有权利，工作盲从；部分施工人员没有按规定使用劳动防护用品等现象的存在，暴露出第一安装工程公司的安全教育和培训工作薄弱。
（5）安全管理制度在基层不落实，监督管理不到位。大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司在检维修项目安全施工方案未获批准情况下，就进入施工现场作业，违反了大庆石化分公司《进场施工作业队伍安全管理规定》。
三、预防措施
1、严格落实各项作业安全管理，加强各类作业票审批制度。在检维修等项目作业前，要切实加强风险评价管理、检维修方案管理和制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。检维修作业的要进行作业风险评价，制定检修施工方案，严格按规定履行手续，并在施工作业中严格按施工方案实施，若改变施工方案，要按程序重新履行手续。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所软硬件环境满足施工作业安全条件，符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。对涉及动火等需要办理作业票的作业，要严格落实作业票审批制度，履行审批程序和手续。要严格明确动火等级划分标准，严肃分级审批程序和手续，对有可燃介质的容器和管线的特殊动火要严格管理，杜绝超级审批和降级处理现象。生产单位要为施工作业方提供安全的作业条件，确认各项措施落实后，开具动火票，并加强动火作业安全监
86
督。施工单位要在确认安全后措施全部落实的情况下，认真履行动火施工作业程序。要严格执行“四不动火”的原则，对不具备安全条件的任何动火都有权并应该坚决予以拒绝。
2、明确施工作业的安全责任，严格操作规程。要按照《安全生产法》规定，在签订《安全生产合同》时，明确双方的安全管理责任，特别是在涉及检维修施工等作业时，涉及甲乙双方，也要签定具体项目的安全生产合同，明确双方的安全责任。检维修施工作业，生产单位要向作业方提供生产工艺流程、工艺指标状态和物料危险性等情况，提供安全的工艺和环境条件胶对施工方进行安全交底，并加强对作业安全情况的监督，及时制止不具备安全条件的作业和违章施工作业。施工单位必须严格遵守生产单位的有关安全管理规定，严格按照生产单位批准的施工方案组织施工；要对作业点的生产工艺情况和安全状况进行全面了解，施工单位有权要求生产单位提供安全的工艺和环境条件。
3、强化现场安全管理，杜绝“三违”行为。现场检维修作业，要强化现场安全管理，严格落实各项规章制度，按施工方案、检维修工作程序进行，不能在现场临时随意改变作业程序，杜绝“三违”行为的发生。要坚持宣传教育和监督检查并重，对于“三违”行为酿成事故的，不论造成损失的大与小，都要坚持“四不放过”的原则，对“三违”行为和事故责任人，要加大事故责任追究力度，坚决严厉查处，以形成全员查“三违”、反“三违”、从严处罚“三违”的良好氛围。
4、要加大宣传教育力度，努力提高从业人员安全意识。要大力宣传贯彻《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《安全生产许可证条例》、
87
《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》等法律法规和标准规范，加强对广大职工的安全培训和教育，不断提高职工的法律和安全意识。要切实加强对作业人员的安全教育和培训，努力提高安全、质量意识和操作技能，特别是对焊工、电工等特种作业人员要严格执行持证上岗制度，关键环节的施工一定要优选技术经验丰富的人员，要严格管理各类社会用工和临时用工，加强考核，严格持证上岗，对不合格的人员要坚决予以下岗，清退或培训合格后再上岗。
5、严格落实各级安全生产责任制，深入开展隐患排查、整改活动。在按照《安全生产法》及相关法律法规，进一步建立健全各级安全生产责任制，完善各项规章制度，明确各级领导、管理人员和员工的安全生产责任，把安全工作的各项要求细化、量化到每个岗位、每个操作环节、夯实安全工作的基础。要进一步抓好各类安全隐患的排查和整改工作，加强动态监控，责任落实到人，并制定事故应急预案。对排查出的隐患，要制定切实可行的整改计划，在领导、组织、人员、资金投入等方面予以保障，限期限时整改，消除隐患。
6、各有关方面要从这起事故中吸取深刻的教训，举一反三，引以为戒，安全工作是一项必须警钟长鸣、常抓不懈的重要工作，“安全工作只有起点，没有终点”，任何时候都不能有丝毫的放松。
8、炼油厂（煤焦油）火灾
2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐
88
未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。
一、事故经过
2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。
14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。
二、事故原因分析
煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏
分。该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。
经全面调查分析，认定此次事故原因如下：
1、工人违章操作。工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。
2、缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识。本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。
三、预防措施
1、强化人的素质，提高从业人员的业务和操作技能。教育从业人员在作业过程中，应当严格遵守安全生产规章制度和操作规程，加强培训，努力提高安全生产技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不能上岗作业。
2、强化管理，狠抓安全规章制度的落实，真正把“以人为本，安全第一”落到实处。
3、发现火灾应立即拨打“119”报警，正所谓“报警早，损失少”。 4、一定要在火灾初期阶段，根据具体情况，用各种消防器材，抓紧时间扑救；切不可惊慌失措，延误时机，使火灾扩大。
5、消防水、手推车式和手提式泡沫、干粉灭火器等要配备充足，维护
90
保养完好，随时处于备用状态。
9、加油站火灾 1． 事故经过
2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。
加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57.26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室；地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。
2． 事故原因
本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设，导致事故的发生。
3．防范措施
（1）加大执法检查力度，杜绝违规建设，防止类似事故的发生。 （2）加油站的爆炸危险区域严禁使用非防爆电气设备。 10、化工厂甲醇罐燃爆事故 一、事故经过
2008年8月2日，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐发生爆炸燃烧事故，事故造成在现场的施工人员3人死亡，2人受伤（其中1人严重烧伤），6个储罐被摧毁。事故发生后，省安监局分管负责人立即率有关有关处室人
91
员和专家组成的工作组赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理。初步调查分析，此次事故是一起因严重违规违章施工作业引发的责任事故。为防范类似事故发生，现将事故情况和下一步工作要求通报如下：
2008年8月2日上午10时2分，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐区一精甲醇储罐发生爆炸燃烧，引发该罐区内其他5个储罐相继发生爆炸燃烧。该储罐区共有8个储罐，其中粗甲醇储罐2个（各为1000立方米）、精甲醇储罐5个（3个为1000立方米、2个为250立方米）、杂醇油储罐1个250立方米，事故造成5个精甲醇储罐和杂醇油储罐爆炸燃烧（爆炸燃烧的精甲醇约240吨、杂醇油约30吨）。2个粗甲醇储罐未发生爆炸、泄漏。
事故发生后，黔西南州、兴义市及相关部门立即开展事故应急救援工作，控制了事故的进一步蔓延。据当地环保部门监测，事故未对环境造成影响，但该事故发生在奥运前夕，影响十分恶劣。
二、事故原因
贵州兴化化工有限责任公司因进行甲醇罐惰性气体保护设施建设，委托湖北省宜都市昌业锅炉设备安装有限公司进行储罐的二氧化碳管道安装工作（据调查该施工单位施工资质已过期）。
2008年7月30日，该安装公司在处于生产状况下的甲醇罐区违规将精甲醇c储罐顶部备用短接打开，与二氧化碳管道进行连接配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体内部通过管道与大气直接连通，致使空气进入罐内，与甲醇蒸汽形成爆炸性混合气体。8月2日上午，因气温较高，罐内爆炸性混合气体通过配管外泄，使罐内、管道及管口区域充斥爆炸性混合气体，由于精甲醇c罐旁边又在违规进行电焊等动火作业（据初步调查，动火
92
作业未办理动火证），引起管口区域爆炸性混合气体燃烧，并通过连通管道引发罐内爆炸性混合气体爆炸，罐底部被冲开，大量甲醇外泄、燃烧，使附近地势较底处储罐先后被烈火加热，罐内甲醇剧烈汽化，又使5个储罐（4个精甲醇储罐，1个杂醇油储罐）相继发生爆炸燃烧。
此次事故是一起因严重违规违章施工作业引发的责任事故，暴露出危险化学品生产企业安全管理和安全监管上存在的一些突出问题。
（1）施工单位缺乏化工安全的基本知识，施工中严重违规违章作业。施工人员在未对储罐进行必要的安全处置的情况下，违规将精甲醇c罐顶部备用短接打开与二氧化碳管道进行连接配管，造成罐体内部通过管道与大气直接连通。同时又严重违规违章在罐旁进行电焊等动火作业，没有严格履行安全操作规程和动火作业审批程序，最终引发事故。
（2）企业安全生产主体责任不落实。对施工作业管理不到位，在施工单位资质已过期的情况下，企业仍委托其进行施工作业；对外来施工单位的管理、监督不到位，现场管理混乱，生产、施工交叉作业没有统一的指挥、协调，危险区域内的施工作业现场无任何安全措施，管理人员和操作人员对施工单位的违规违章行为熟视无睹，未及时制止、纠正；对外来施工单位的培训教育不到位，施工人员不清楚作业场所危害的基本安全知识。
（3）地方安全生产监管部门的监管工作有待加强。虽然经过百日安全督查，安全生产监管部门对企业存在的管理混乱、严重违规违章等行为未能及时发现、处理。地方安监部门应加强监管，将各项监管措施落实到位。
三、防范措施
（1）、切实加强对危险化学品生产、储存场所施工作业的安全监管，
93
对施工单位资质不符合要求、作业现场安全措施不到位、作业人员不清楚作业现场危害以及存在严重违规违章行为的施工作业要立即责令立即停工整顿并进行处罚。
（2）督促、监督企业加强对外来施工单位的管理，确保企业对外来施工单位的教育培训到位；危险区域施工现场的管理、监督到位；交叉作业的统一管理到位；动火、入罐、进入受限空间作业等危险作业的票证管理制度落实到位；危险区域施工作业的各项安全措施落实到位。对管理措施不到位的企业，要责令停止建设，并给予处罚。
（3）各地要立即将本通报转发辖区内危险化学品从业单位和各级监管部门，督促企业认真吸取事故教训，组织企业立即开展全面的自查自纠，对自查自纠工作不落实、走过场的企业，要加大处罚力度，切实消除安全隐患。
（4）各级安监部门要切实加强对危险化学品企业的监管，确保安全生产隐患排查治理专项行动和百日督查专项行动的各项要求落实到位，确保安全监管主体责任落实到位。
（5）企业应加强对从业人员的安全培训工作，增强员工安全意识，安全知识，以及应急能力。
（6）加强对外来施工人员的培训教育工作，选择有资质的施工单位来进行施工工作，严格外来施工单位资质审查。
11、原油罐清理作业火灾 一、 事故经过
兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现雨排
94
管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。
二、 事故原因
星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。
三、预防措施
1．坚决贯彻兰州石化分公司《关于立即开展安全生产整顿工作的通知》
95
和11月6日安全生产整顿会议要求，公司领导班子要从认真贯彻“三个代表”的重要指导思想，从讲政治、保稳定的高度认真反思，查找内部安全管理上存在的漏洞，进一步增强安全法制意识 ，克服麻痹思想，落实安全责任，确保公司一方平安。
2．进一步强化安全宣传教育工作，提高职工的安全生产法制意识和安全技术素质。公司领导要通过各种形式，不同层次，深入车间、班组将此起事故的经过、原因和教训原原本本地传达到全体员工和工程承包商。在安全生产整顿期间，组织全体员工重温公司与员工签订的《员工安全生产合同》，教育员工切实履行自己的权利和义务，认真开展“在岗要尽责，无功便是过”的大讨论，提高全体员工执行规章制度的自觉性，认真排查身边的事故隐患，实实在在做好安全生产工作。
3．认真贯彻落实《安全生产法》和股份公司实行领导定点承包要害部位的管理规定，组织好安全监督检查和考核。
4．进一步强化对承包商的管理，对现有的承包商进行清理整顿，公司安全第一责任人和主要负责人要亲自抓签订工程服务合同和安全合同的落实工作，机动管理部门和安全监督管理部门要对工程服务合同和安全合同的订立和履行情况进行监督、检查。对未签订工程服务合同和安全合同就安排施工的有关部门和责任人将追究其管理责任。
5．严格岗位责任制的执行，严格安全规章制度的执行。一切检维修作业都要明确施工项目负责人、安全监护人、措施落实人。加强票证管理，今后不管是大修还是小修，不管是计划内检修还是计划外检修，必须按规定办理有关票证，有针对性地提出安全要求和制定安全措施，充分发挥职能科室、
96
车间、班组安全检查监督的职能，将各级人员安全监督职责落到实处，做到考核有据。
6．公司立即对在灭火中损坏的消防设施进行恢复，确保消防设施完善可靠。针对油品车间消防水供给不足、消防通道狭小，路况不良、消防设施不先进和罐区防火堤不符合规范等问题，建议石化公司统一考虑，进行改造。在上述隐患未解决前，公司要加强安全管理，落实专人进行特护。
7．对油品车间的事故应急预案要进一步完善，并组织员工每月进行一次事故演练，在整顿期间对公司全体员工进行一次安全技术考核，合格者发给安全作业证，不合格者重新培训。
12、炼油厂蒸馏车间火灾 一、 事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由
97
于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、 事故原因
抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》（报告附后）。经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：
1、事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：⑴检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。⑵没有剥掉保温进行外观检查。⑶石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理
98
人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
三、 事故教训与预防措施 事故教训：
1、这起事故暴露出企业在执行安全生产法规上还有漏洞。尤其是在压力管线和设备检测管理上存在着差距，对老企业压力管线检查检测认识不足。这段管线的弯头和水平段曾都做过检测或更换，但该竖管从未检查更换过，存在着想当然的思想，检测中凭主观意识，没有针对性的检测方案，没有采取强制性措施。在设备的检测检验工作中，应该合理、科学地安排检测计划，使检测能够满足企业设备安全运行的需要，及时尽早发现薄弱环节和隐患，特别是对旧设备、旧管线要提高检测覆盖率，确保设备实现安全稳定运行。
2、此次事故给我们另一个深刻的教训是：不知道隐患的存在是最大的隐患。在隐患排查方面存在着问题，没有做到全员、全方位的排查，对设备检查、监测有疏漏的地方，忽视了一些认为是非要害部位的隐患排查，隐患管理上还存在着死角。
3、此次事故给我们的第三个教训是：尽管没有“三违”行为，但是由于存在的问题没能及时发现，仍然能够造成重大事故；“三基”工作有差距也是事故隐患。这次事故暴露出的设备档案问题、管线检测问题等等，都反映出企业有些基础工作还很不扎实。
防范措施：
1、按照“强三基、反三违、除隐患、保安全”的要求，通过剖析事故
99
的原因，抚顺石化分公司立即下发了《关于进一步排查全公司压力容器、压力管道隐患的通知》的文件，要求全员排查事故隐患，突出按工艺流程查；按设计规范查；按监察规程查；按介质危害程度查；按材质查。复查所有已检测过的管线是否科学合理、是否全面、是否具有代表性，要提高检测覆盖率，对易腐蚀、易沉积、易结晶结垢、长期受冲刷的管道、设备进行重点检查和监测，举一反三，确保设备达到安全使用要求。
2、加强管理人员、技术人员安全法规培训和业务学习，做到逐级培训，逐级考核，全面提高管理人员、技术人员业务水平。强“三基”要从管理人员、技术人员入手，切实抓紧抓实。
3、进一步加强设备管理的基础工作，请回本岗位已退休的老同志帮助完善设备档案，补全检修改造设备记录，所有设备、管线存在的问题做到心中有数，做好安全生产基础工作。
4、进一步落实各级领导、各级人员的安全生产职责，贯彻安全生产工作“五严”、事故“四不放过”的原则及事故责任追究制度，努力做到“安全生产制度人人知道，装置隐患部位人人清楚，应急防范措施人人掌握”，营造浓厚的“关爱生命，关注安全”的良好安全文化氛围。
5、把此次事故传达到每名员工，吸取事故教训，稳定队伍，稳定生产，针对此次事故，动员全体员工举一反三，进一步排查压力容器、压力管道、关键生产装置、要害部位可能存在的事故隐患和管理上的漏洞，确保安全生产。
14、炼油厂污油回收作业燃爆 一、 事故经过
100
2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、 事故原因
经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
（一）事故的直接原因
经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车
101
载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
（二）事故的主要原因
这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：
一是污油储罐设计存在缺陷。4个污油回收储罐是利旧设备，1995年设置在铁路栈桥旁，违反《石油库设计规范》中关于“火车作业线距离1000m3以下油罐的安全距离不小于15米”的要求。同时，4个污油储罐无导流管、无防静电接地线、储罐之间安全距离不符合规范。
二是污油回收作业流程不科学。从铁路槽车至85单元回炼要经过四次中转，每一个作业过程都存在较大风险和隐患，增加了发生事故的概率。
三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在炼油厂装运车间属于危险工作岗位，但是车间领导缺乏对该岗位的足够重视，缺乏对该岗位日常的安全检查和监督，尤其是缺乏对污油输转操作的检查和核实。在车间组织的安全管理和安全检查记录中，没有该岗位的安全检查记录和正规的污油回收操作记录。
四是回收污油的汽车槽车在2001年就被判废，后又被允许使用，两年中没有进行相应的检验。
三、 预防措施
“3.03”事故发生以后，大庆石化分公司按照集团公司和股份公司领导的指示，在积极配合事故调查的同时，按照安全工作的“五严”要求，在各
102
级领导和全体员工中深入开展反思活动。我们深深地认识到，这起事故集中反映出我们在思想上、责任落实上、管理上、制度执行上还存在严重的问题。
一是对安全工作重视不够。“以人为本、安全第一”、“安全生产责任重于泰山”的思想树立的不牢，表现在工作上，就是没有把安全生产放在各项工作的首位，说起来重要，做起来次要，没有以强烈的事业心和责任感来对待安全工作。装运车间本是安全生产的重要部位，但多年来我们却没能及时发现污油储罐的设计、使用、管理、操作中存在的严重隐患，思想意识麻痹，造成安全工作中存在盲区和死角。
二是安全生产责任制落实不到位。部分领导干部对安全生产工作“谁主管、谁负责”的管理原则理解不深、认识不透。安全责任和安全意识不强, 日常工作说的多、做的少，安全责任的压力传递不到位，在落实安全生产责任制上逐级弱化。安全管理工作没有形成一个完整的责任链，安全工作在落实过程中出现了脱节，致使“三违”现象屡禁不止。
三是安全管理还存在着严重的漏洞。“3.03”事故说明，我们在安全管理上还存在“不实、不细、不严”等问题，没有把精细管理的思想贯穿到安全生产过程的各个环节和每道工序。这次事故暴露出我们在落实《污油回收作业HSE工作指导卡》以及相关规章制度上，存在着督促不严、措施不力、工作不实等问题，说明我们在安全监督机制上不完善，保证措施不到位，工作中缺乏严格管理、严格执行制度，凡事严字当头的工作态度，缺乏求真务实、讲求实效、脚踏实地、常抓不懈的精神。
四是安全规章制度执行不力。少数管理人员和操作人员执行制度没有做到“循规蹈矩”，安全规章制度没有得到很好地执行，有章不循，有法不依。
103
虽然装运车间制定了《汽车油罐车收/倒油作业安全管理规定》，但在实际作业过程中操作人员没有严格执行这一规定。这说明我们在执行规章制度上还流于形式，写在纸上的东西多，监督落实少，没有把安全工作的重心下移到基层。事实证明，严格执行规章制度是安全生产的可靠保证，违反制度和规范，就要付出血的代价。
违章屡禁不止，事故再次发生，教训十分深刻。“12.23”井喷事故以后，集团公司党组和股份公司管理层一再强调并多次下发文件，要求我们要站在政治和全局的高度，从贯彻“三个代表”重要思想出发，毫不松懈地抓好安全生产工作。特别是辽阳销售 “11.8”着火爆炸事故发生后，总部对储运系统的安全管理提出了明确要求。在这种情况下，我们没能很好地落实总部的各项工作部署和要求，在“10.27”事故发生不到半年后，又发生了“3.03”事故，给集团公司、股份公司造成恶劣影响。“3.03”事故发生以后，我们立即在全公司通报了这起事故，传达了总部领导对这起事故的指示，按照总部的要求，在全公司全面排查安全隐患，并对近期工作进行了安排。
一是深入开展安全生产大整顿活动，切实加强安全生产工作。从整顿思想入手，要求各单位突出领导作用，全面开展安全生产大讨论，在全体员工中牢固树立“安全第一”的思想，认真吸取“10.27”和“3.03”事故的教训，强化安全意识，认真查找安全生产中的问题。同时，在全公司范围内整顿工作作风，认真检查各级领导干部是否把主要精力投入到安全生产和经营管理中，是否对安全生产工作给予足够重视，是否坚持“谁主管、谁负责”的原则，认真落实安全生产责任制，是否敢于管理，严格要求，率先垂范，带头解决安全生产中的各种问题。进一步在深层次上整顿安全管理工作，清
104
理、整顿安全生产规章制度，对各类工作流程进行分析和优化，对安全制度不完善，操作规程不规范，管理责任不落实等问题进行排查和整改。
二是加强教育，提高认识，牢固树立“三责”观念。通过强制性的安全教育培训，解决安全教育停留在表层、与实际工作相脱节的问题，强化各级干部和全体员工的安全责任、安全意识和安全技能，帮助员工树立为自己负责、为家庭负责、为企业负责的“三责”观念，提高风险辩识能力和规避风险能力。同时，加大反“三违”工作力度，认真查摆和纠正“三违”行为。认真落实责任追究制度，对“3.03”事故 的责任者严肃处理，决不姑息，以儆效尤。
三是强化风险管理，排查事故隐患，努力实现本质安全。在全公司范围内，深入开展安全隐患排查活动，对照标准和规范，重点对工艺、设备、安全、消防、气防等内容进行专项检查，对排查出的事故隐患，按照风险管理的要求，实行事故隐患的体系化闭环管理和分级、分部门、分类动态管理，最大程度地控制和治理隐患，确保安全生产。
四是履行程序，规范管理，加大储运系统的安全工作力度。强化储运系统的安全管理，严格执行国家、股份公司的相关标准、规范和规定，对储运系统进行不定期抽查。同时，加强作业现场安全监督管理，在油品的转供过程中，严格履行工作程序，细化管理，明确责任，逐级落实安全措施，确保储运系统安全运行。
五是全面开展岗位风险分析，对污油回收系统进行安全专项检查，加强油品装卸过程的安全监督管理。完善装卸油品及危险化学品的相关管理制度，严格按照污理有关规定进行回收和处理。对历年来小整改、小技措、
105
临时利旧设备及工艺管线进行检查，对不符合设计规范的设施停止使用，立即整改。
六是抓好重点项目建设、开工和生产过程的安全管理。按照总部要求，针对我公司改造项目多、施工生产交叉进行、安全管理难度大的实际，切实抓好20万吨/年高压聚乙烯装置开工过程中的安全管理工作。抓紧解决120万吨/年加氢裂化装置压缩机等设备问题，对目前已经发现的重大隐患立即组织整改。同时，采取有效措施，抓好60万吨/年乙烯装置安全平稳生产。
15、央视大火 一、事故经过
2009年2月9日晚20时27分，北京市朝阳区东三环电视台新址园区在建的附属文化中心大楼工地发生火灾，熊熊大火在三个半小时之后得到有效控制，在救援过程中造成1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。建筑物过火、过烟面积21333平方米，其中过火面积8490平方米，楼内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。造成直接经济损失16383万元。
二、事故原因分析
9日是中国农历正月十五，是传统节日元宵节，人们有闹花灯、放焰火的习俗。根据北京市定，这一天也是今年春节期间五环区域内可以燃放烟花爆竹的最后一天。此前，北京已连续106天没有有效降水，空气干燥。但北京气象专家9日晚说，目前央视新址大楼所在区域的地面风速为每秒0．9米，属于微风，基本上不会形成风助火势的严重状况。由于风力的影响，大大减小了本次事故的损失。
106
本次火灾事故的发生主要有以下几方面的原因：
建设单位：违反烟花爆竹安全管理相关规定，组织大型礼花焰火燃放活动；
有关施工单位：大量使用不合格保温板，配合建设单位违法燃放烟花爆竹；
监理单位：对违法燃放烟花爆竹和违规采购、使用不合格保温板的问题监理不力；
有关职能部门：对非法销售、运输、储存和燃放烟花爆竹，以及工程中使用不合格保温板问题监管不力。
三、事故教训及防范措施
元宵之夜的央视新址大火，过火场面触目惊心，不仅让一位尽职尽责的消防战士付出了年轻的生命，还给国家财产带来了巨大损失。本次事故被认定为是一起责任事故。
希望所有担负着安全生产职责的人们，都能从这起事故中汲取教训，在思想上高度重视，在行动上责任明确，进一步完善安全生产管理制度，将确保安全生产的各项措施制度化、长期化、细致化，防患于未然，全力避免任何一起可能给人民生命财产带来损害的事故发生。
加强火灾事故的防范措施：
（一）按有关规定建设完善消防设施。建设单位所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。要设置火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统等各类消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。要按照规范要求设置防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。安全
107
出口的数量，疏散通道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设置，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设置其他用途和堆放物资。
（二）建立健全消防安全制度。要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。
（三）强化对重点区域的检查和监控。消防安全责任人要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，管道、仪表、阀门必须定期检查。
（四）加强对员工的消防安全教育。要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处置预案，确保突发情况下能够及时有效进行处置。
（五）加大消防监管力度。消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。
16、原油罐区输道发生爆炸
2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市大连保税区的大连中石油国际储运有限公司(以下简称国际储运公司)原油罐区输道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。
一、事故单位基本情况及事故简要经过
国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股份）与大连
108
港股份公司（20%股份）的合资企业，成立于2005年9月，注册资金1亿元人民币。国际储运公司原油罐区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。
事故当天，新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业，辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运公司原油罐区输道上进行现场作业。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。
7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输道同时进行。20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输道（内径0.9米）上的排空阀，向输道中注入脱硫剂。7月16日13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输道严重损坏，部分原油
109
流入附近海域。
二、事故原因初步分析
经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。
事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。
三、预防对策措施
1．严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。 2．持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。
3．合理规划危险化学品生产储存布局。要组织开展已建成基地和园区
110
（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。
4．切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。 17、黄原胶厂闪爆
2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。
一、 事故经过
淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。
二、事故原因
（1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。
（2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未履行安全生
111
产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
三、防范措施
（1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生产环节安全监管。企业严格按照《山东省化工建设项目安全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节的安全。
（2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教育。企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝\"三违\"现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。
（3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜在风险辨识能力。
（4）逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节监管。
18、幼儿园蚊香引发火灾
2001年6月5日，江西广播电视发展中心艺术幼儿园因点蚊香引起火灾，过火面积43.2平方米，直接财产损失13463元。造成13名儿童（7名男孩，6名女孩）死亡、1名儿童受轻伤。
一、 火灾经过
6月4日21时许，小六班幼儿就寝。21时10分许，小六班班主任杨慧
112
珍（女，26岁）点燃三盘蚊香，分别放置在床铺之间南北向的三条走道地板上。22时10分许，杨慧珍上三层教师寝室睡觉。临走时，告诉当晚值班的保育员吴枝英（女，25岁）“点了蚊香，注意一下”。23时10分许，幼儿园保教主任倪恿琛（女，53岁，当晚值班领导）和值班保健医生厥韵韵（女，56岁）巡查到小六班时，发现该班点了蚊香。当时倪恿琛问厥韵韵“点蚊香对幼儿有何影响？”。厥回答说：“对幼儿呼吸道有影响。”倪便要吴枝英将寝室窗户打开，保持空气流通。吴枝英回答“窗户已经打开了。”随后倪、厥二人离去。23时30分许，小六班保育员吴枝英离开小六班寝室到卫生间洗澡、洗衣服等，而后在学习活动室给幼儿的毛巾编号，约有45分钟未进寝室巡查。5日零时15分左右，吴枝英在活动室听到寝室有“噼叭”响，随即进入幼儿寝室，发现16号床龚骏杰的棉被和14号罗文康床上枕头起火，吴枝英随即将龚骏杰抱出寝室，并到小六班外呼救，然后又从小六班寝室内救出3名学生。此时，寝室内烟火已经很大。
二、火灾原因
经调查，火灾原因是16号床边过道上点燃的蚊香引燃搭落在床架上的棉被所致。
三、火灾事故应汲取的教训
（一）领导的消防安全意识淡薄。省广播电视发展中心及其幼儿园没有将消防工作摆到应有的位置，消防安全工作没有纳入日常教学、培训和行政管理中；发展中心主任兼幼儿园园长刘越南对涉及安全管理制、岗位消防责任人和员工的消防安全教育、培训等没有履行法定代表人的职责，如对消防工作布置少、检查少，将未经培训的保育员吴枝英等人安排上岗。
113
（二）消防安全制度不健全。没有建立行之有效的消防安全管理制度，尤其是对用火、用电等没有作出明确的规定，致使班主任杨慧珍擅自在幼儿寝室点燃蚊香，保教主任倪恿琛在巡查过程中发现小六班寝室内有蚊香后，既未制止，又未采取任何防范措施。
（三）消防安全责任制不落实。没有按照《中华人民共和国消防法》的规定建立健全逐级消防安全责任制，从发展中心到幼儿园及每个岗位消防安全职责不清，消防安全管理不落实，岗位防火责任意识淡薄。保育员吴枝英明知幼儿寝室内有火源，却长达45分钟时间未履行巡查、监护职责。
（四）消防安全宣传教育培训不到位。教职员工作为消防安全的责任人，缺乏消防安全意识，缺少消防安全常识，缺乏处置突发事故的能力。
19、天堂录像厅火灾
2000年3月29日，焦作市山阳区天堂录像厅发生特大火灾事故，过火面积800平方米，死亡74人(男63人，女11人)，烧伤2人，直接经济损失19．95万元。
一、事故经过
2000年3月28日夜至29日凌晨3时，该录像厅连续播放《武则天》等具有淫秽内容的影碟，在此观看录像的康爰宾、罗春华进到录像厅15号包房，罗感到天冷，康便从14号包房取出1个石英管电热器，拿到15号包房，接通电源取暖。凌晨1时许，康和罗离开15号包房时未将电热器电源关闭。此后在此观看录像的孟芳和韩志斌离开时仍未将电热器电源关闭。3时05分左右，天堂录像厅15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，
114
继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、16号包房和过道蔓延，引发了特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查，录像厅于凌晨关闭了惟一一扇大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80％属一氧化碳中毒窒息死亡，20％属一氧化碳中毒后被烧死。
二、事故原因 (1)直接原因
天堂录像厅违法违规经营、无视消防安全，是导致“3．29”火灾、造成大批人员死亡的主要原因。该录像厅开业以来，存在播放非法音像制品等严重违法违规行为。3月28日夜至29日凌晨，为逃避检查，录像厅关闭大门，播放《武则天》等多部具有淫秽内容的影碟，起火后，没有及时报警，更没有组织人员疏散，加之装饰材料多为易燃物品，燃烧后迅速蔓延并产生大量一氧化碳等有毒气体，造成了这起多人死亡的特大火灾事故。
(2)间接原因
1．市蔬菜二分公司领导弄虚作假，编造证明文件，更改录像厅企业性质。按有关规定，只有国有集体企业才能经营录像厅，而核发音像制品放映经营许可证，只有省文化市场管理办公室才有这项职责。而韩本余竟然串通市蔬菜二分公司经理宋志平，于1999年7月为其出具明，谎称天堂录像厅是该公司的下属企业，属全民性质，并以该公司的名义印发文件，聘任韩本余为天堂录像厅负责人。
2．市文化市场管理办公室和东方红派出所个别人员违规违法，弄虚作假，越权发证。1999年7月，韩本余持市蔬菜二分公司出具的假文件、
115
明，找到市文化市场管理办公室主任陈有桐。陈在未向省文化市场管理办公室申报的情况下，擅自越权指使下属为韩办理了放映许可证。同月，韩又找到东方红派出所片警李彦平，要求为天堂录像厅办理公共场所治安合格证。
按照规定，只有派出所领导才有权审批此证，但李彦平擅自越权，指使掌管该所公章的借调人员在韩原来的电子游戏厅治安合格证上作了3处增改，并在增改的3处都加盖了东方红派出所治安管理专用章。
3．市工商直属分局经办人员胡编乱造企业法人代表和经营范围，属严重玩忽职守。1999年8月，韩本余委托市蔬菜二分公司经理宋志平到焦作市工商直属分局办理天堂录像厅营业执照。直属分局在申请人没有卫生合格证、公共场所消防安全证，且放映许可证和治安合格证的内容又相互矛盾、严重失实的情况下，违反规定为其核发了营业执照；在填写营业执照时又弄虚作假，将企业负责人填为“武霞”；将经营性质填为“国有经济”；将经营范围填为“主营录像放映、电子游戏，兼营副食品、日用百货”。
三、整改措施
加大整顿力度，严格规范秩序。“3．29”火灾事故发生后，河南省对文化娱乐场所进行了全面清理整顿，针对存在的问题，依法进行分类治理。凡是符合整改规定标准的，给予重新复核发证；标准欠缺的，责令限期整改，直至合格后方能营业；对不符合规定标准、管理混乱的，坚决予以取缔。严厉打击黄、赌、毒，发现一起，查处一起，坚决消除一切不良文化现象的滋生蔓延。同时，对影剧院、图书馆等场所也要进行安全整改，从制度和机制上加大监管力度。
20、肉鸡加工厂日光灯引燃保温材料引发火灾
116
2000年4月22日上午近11时，青岛丰旭实业有限公司发生特大火灾。当天上班职工240名，失火现场为院内北侧的肉鸡加工厂房，该厂房东西长120米，南北宽42米，高7.6米，内有车间、仓库、办公室、化验室等部门。大火造成38人死亡（均吸入有毒烟气死亡），20人受伤，烧毁建筑5040平方米，直接财产损失95.2万元。
一、火灾事故发生的经过
4月22日上午，肉鸡加工车间包装工段临时工贾凤艳与当班组长赵新娟在由东向西数第二台封口机南侧摆盘。11时许，贾凤艳发现包装工段的照明灯一闪一闪的，接着整个包装工段吊顶上的灯全部灭了，其他工段的灯还亮着。包装工段的照明灯灭了以后，赵新娟让贾凤艳去看电闸，贾看到电闸没关，就转身向回走，边走边喊“开着开着”，喊完以后，又看了一下第一道工序的链条，当转身的时候，突然发现两台封口机上面，顺着封口机抽空管子周围的空隙向下串火苗，顶棚开始往下掉。贾凤艳就喊“着火了，快跑!”。在向外跑的时候，她还发现其他工段的上方顶棚也冒火苗。这时，同班的吕子昌就拽着贾凤艳跑出车间。火灾发生后，潍坊、市、市、市消防支队以及青州、市、机关的领导火速赶到火场，组织指挥灭火、抢救人员。大火于12时30分全部扑灭，保住了相邻的2500吨冷库，最大限度地减少了人员伤亡和火灾损失。
二、火灾事故原因
经调查，火灾系肉鸡加工车间封口包装工段吊顶内日光灯镇流器发热引燃了聚氨酯保温材料所致。
三、火灾事故应汲取的主要教训
117
这起事故，暴露出该企业在消防安全方面存在的问题：一是违章施工，降低了建筑的耐火等级。根据《建筑设计防火规范》的规定：厂房的耐火等级应为二级，吊顶保温材料应为难燃材料，该企业为达到其肉食鸡加工的温度要求，对车间屋顶和封口工段吊顶喷涂聚氨酯保温材料时没有对日光灯镇流器采取隔热、散热措施，甚至包覆在保温材料中。二是违反消防法律、法规，封锁安全出口。肉鸡加工车间南墙原有4个安全出口，但发生火灾时有3个出口已上锁，其中包括员工上下班的出入口，致使大多数人窒息死亡在出口处。三是企业消防管理差，没有认真落实消防法律、法规所规定的消防安全责任制，未对职工进行有效的消防培训，对工程建设和工艺技术履行过程中留下的火灾隐患未进行整改。
21、发泡剂运输火灾事故
2009年9月2日15时30分，山东省临沂市山东金兰现代物流发展有限公司（金兰物流基地）F3区的临沂市运恒货物托运部的货物发生燃烧并引起爆燃，酿成火灾事故，共造成18人死亡、10人受伤。
一、事故经过
2009年9月1日，山东省临沂市一辆车牌号为鲁QB3000的货车（一般运输资质，无危险货物运输资质）装载了3吨耐火泥、200套茶具和2套机械设备后，又从江苏省宜兴市申利化工厂装载了8吨H型发泡剂（属危险化学品，易燃固体，受撞击、摩擦、遇明火或其他点火源极易爆炸）后运往临沂。9月2日7时，该货车将上述货物运至金兰物流基地F3区的临沂市运恒货物托运部，11时起开始卸货，14时左右所有货物卸完，然后驶离金兰物流基地。卸下的混装货物堆积在托运部营业室门口，仅留60厘米左右宽的
118
通道进出。15时30分左右，堆积的H型发泡剂起火，火势迅速扩大并发生爆燃，造成正在运恒货物托运部营业室内领取工资、提货和收款的18人死亡，另有10人受伤。
二、事故原因分析
初步调查分析，现场存放的可燃物（H型发泡剂）起火并发生爆燃造成火灾事故，事故现场通道不畅导致事故人员伤亡扩大。起火的具体原因正在进一步调查中。
现场调查还发现如下主要问题：一是山东金兰现代物流发展有限公司只有道路运输经营许可证，而其管辖的运恒货物托运部实际从事危险货物配送和储存活动；二是运恒货物托运部尚未取得工商营业执照，属非法经营，且现场管理混乱，安全意识差，卸下的危险化学品堵塞营业室唯一通道；三是运输车辆本身无危险货物运输资质，承运的货物却为危险货物，且与普通货物（耐火泥、茶具、机械设备）混装。
三、事故教训与预防对策措施
1. 危险化学品单位要建立健全安全生产责任制，生产、经营、储存危险化学品的场所要符合相关要求，安全管理措施要到位。涉及危险化学品的单位要建立和完善事故应急救援预案并配备相应的救援器材，定期开展事故演练，切实提高事故应急处置能力。
2. 危险化学品行业属于高危行业，危险化学品单位应按照《安全生产法》等相关法律法规的要求，配备相应的安全管理人员。危险化学品单位负责人、安全管理人员、作业人员都应经过相应的培训并考核合格。
3. 危险化学品经营、运输单位要加强安全管理，严格落实岗位职责。
119
对进出站车辆实施严格安全检查，防止非法运输、超载、超装、混装危险货物的车辆进出，保证经营、运输安全。
22、农药厂合成釜喷料火灾
1971年2月lo日20时45分，北京农药一厂除草醚合成工段因反应失控致合成釜喷料着火，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，经济损失15000元。
是日20时45分，该厂除草醚生产车间合成及水拂岗位上的4名工人在北反应釜进行出料、备料和水洗作业时，南反应釜的温度失控发生冲料。物料冲破釜上盖的填料，整个厂房燃起失火。正在楼上操作的3人见状，迅速冲向控制室以切断电源，但为时已晚，大火扑灭了室内的照明，致3人在黑暗中死亡。另1名负责放料的工人在黑暗中从楼梯上摔下，将右小腿摔成开放性骨折。另1名参加抢救的人员受轻伤。
二、事故原因分析。
1．当时，除草醚的工艺尚不完善，具有较大的危险性，全国9个同类生产广，均发生过程度不等的类似事故。
2. 反应釜周围未设防火墙等隔离设施，也未采取远距离控制。 3. 当班的部分工人违反化工部颁发的有关规定，有人离岗去抄歌片等，致顶岗作业人员不足。
4．4名顶岗人员忙于操作北反应釜，忽视了南反应釜的作业，违反了本厂除草醚操作规程的规定，致南反应釜升温过高，反应失控，造成冲料。
三、防止同类事故的措施
l. 完善工艺流程，降低生产过程中的危险性。 2．采取隔离操作。
120
3．加强职工的遵章守纪教育，杜绝违章违纪现象的发生。
焊割作业爆炸事例汇总
实例1：错用氧气替换压缩空气，引起爆炸 1. 事故经过
某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0.98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进补焊。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。
2.主要原因分析
(1)店堂内不可作为焊接场所。
(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下补焊。 (3)氧气是助燃物质，不能替换压缩空气。 3.主要预防措施
(1)店堂内不可作为焊接场所，如急须焊接也应采取切实可行的防护措施，即在动火点10m内无任何易燃物品、备有相应的灭火器材等。
(2)补焊时应卸压。
(3)严禁用氧气替换压缩空气作试压气。 实例2：装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸 1.事故经过
某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶随着正好砸在上面，立即引起两个气瓶的爆炸，造成一死一伤。
121
2.主要原因分析
两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，负气瓶某处产生的压力超过了该瓶壁的强度极限，即引起气瓶爆炸。
3.主要预防措施
(1)搬运氧气瓶时，要避免碰撞和剧烈振动，要戴好安全帽及防震圈。 (2)装卸氧气时严禁转动。 实例3：焊补装酸罐爆炸 1.事故经过
某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。
2.主要原因分析
经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：
Fe + H2SO4=FeSO4 + H2↑
由上式可知，在酸罐内会布满氢气与空气的混合气体，氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气体发生爆炸。
3.主要预防措施
焊补酸、碱罐前，必须先了解罐内情况，然后用(硷)水清洗，待其中的液体或气体排净，并使焊件不呈密闭状态时，才能施焊。盛稀硫酸的罐槽，应用耐酸钢板或衬铅钢板制成。
实例4：焊补柴油柜爆炸
122
1.事故经过
某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出在接近油阀的部位损坏，需要焊补。操纵职员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开进孔盖就进行焊补，立即爆炸，现场炸死3人。
2.主要原因分析
(1)油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进进的空气形成爆炸性混合气体，被焊接高温引爆。
(2)焊工盲目焊补，酿成事故。 3.主要预防措施
(1)柴油柜焊接前必须进行置换处理，并达到清洗合格标准后，才能焊补。
(2)焊补时应将油柜所有盖、阀门打开，并通压缩空气。 实例5：焊补渗漏的酒精桶爆炸 1.事故经过
某厂制药车间将一个渗漏的酒精桶送到机修组焊补，焊工甲施焊不久，酒精桶爆炸，飞起的桶盖击裂甲的头部，当场死亡。
2.主要原因分析
酒精桶施焊前未经任何清洗，桶内还残留有酒精，酒精易挥发，在密闭容器内与空气形成爆炸性混合气体，气焊时引燃而爆炸。
3.主要预防措施
(1)艳服酒精的容器，焊前必须用净水清洗干净，并敞开桶盖进行焊接。 (2)焊工在焊接前，必须弄清容器曾装过何种易燃易爆物品及清洗情况，
123
不要盲目动火焊补。
实例6：焊工引弧引起艉舱爆炸 1.事故经过
某船厂两名油工在一个密闭的艉舱内喷涂最后一遍油漆，到中午喷漆工作完毕。在出艉舱时，随手将人孔盖半开半关而离往。舱盖四周也无任何提示危险的标志(如舱内已喷漆，火不能靠近等)。下午3时左右，一名舾装铆工上船安装小机座，工作位置接近该艉舱，在气割点火时，铆工发现没带电子打火，就请焊工帮忙点一下火。焊工顺手拿起焊钳在艉舱盖上引弧，接着一声巨响，艉舱爆炸。当场8人死亡，6人受伤。
2.主要原因分析
(1)油漆中苯的可燃气体与空气混合达到了爆炸极限。加之天气炎热，更加剧了苯的可燃气体浓度，因此遇火立即爆炸。
(2)艉舱喷漆后，未设警示标志和监护人。 (3)喷漆后艉舱内未采取透风措施。 3.主要预防措施
(1)该艉舱四周应设警示牌和监护人。 (2)艉舱内应通压缩空气，减少可燃气体浓度。 (3)焊工引弧时，要留意四周环境(即易燃易爆物)。 实例7：焊补空汽油桶爆炸 1.事故经过
某厂汽车队一个有裂缝的空汽油桶需焊补，焊工班提出未采取措施直接焊补有危险，但汽车队说这个空桶：是干的，无危险。结果在未采取任何安
124
全措施的情况下;甚至连加油口盖子也没打开，就进行焊补。现场的情况是一位焊工蹲在地上烧气焊，另一位工人用手扶着汽油桶。刚开始焊接时汽油桶就爆炸，两端封头飞出，桶体被炸成一块铁板，正在操纵的气焊工被炸死。
2.主要原因分析
车用汽油的爆炸极限为0.%～5.16%，爆炸下限非常低。因此，尽管空桶是干的，但只要油桶内壁的铁锈表面微孔吸附少量残油，或桶内卷缝里的残油甚至油泥挥发扩散的汽油蒸气，很轻易达到和超过爆炸下限，遇焊接火焰或电弧就会发生爆炸，加上能打开的孔洞盖子没有打开，爆炸时威力较大。
3.主要预防措施
(1)严禁焊补切割未经安全处理的燃料容器和管道。 (2)严禁焊补切割未开孔洞的密封容器。
(3)燃料容器的焊补需按规定采取有关安全组织措施。 实例8：气割汽油桶发丰爆炸 1.事故经过
某地某用汽车拉来一个盛过汽油的空桶。未经任何手续，直接找到气焊工甲，要求把空油桶从中间割开。当时甲要求清理后才能切割。两名战士便把油桶拉走了。l小时以后，那两名战士把油桶又拉回来了，并对甲说：“用2斤碱和热水洗了两遍，又用净水洗了两遍。”甲便将油桶大、小孔盖皆打开;横放在地上，站在桶底一端进行切割。刚割穿一个小洞，油桶就发生了爆炸。桶底被炸开，将甲的双腿打成粉碎性骨折，桶底飞出近5m，桶后移近1. 5m。
2.主要原因分析
125
(1)清洗汽油桶不彻底，桶内仍有残余汽油及其蒸气，切割火焰引燃桶内汽油而爆炸。
(2)油桶经清洗后未进行气体分析，盲目切割;酿成事故。 3.主要预防措施
(1)焊接、切割盛燃油的容器前必须经严格的清洗、置换等安全处理，且必须经气体分析检测合格后才可动火焊补或切割。
(2)补焊或切割空油桶都应敞开孔盖，将油桶横放在地上，操纵者应立在桶的侧面，避开油桶盖操纵，以防万一发生爆炸，油桶端盖(此处强度较薄弱)炸开，伤人。
特种设备典型事故案例分析
案例1 “环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况
2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍
126
不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析
经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施
1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。
3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
127
案例2 松紧带公司人员坠落电梯井道事故 （一）事故概括
2013年7月28日下午16时左右，浙江省义乌市尚经工业区的龙淮松紧带有限公司内电梯发生人员坠落井道事故，造成1人死亡。
事发时，该公司的货车司机在3楼搬运货物过程中，擅自扒开电梯层门，在未确认轿厢位置的情况下误入井道，不慎从3楼层门区域坠落至底坑，经抢救无效死亡。
（二）事故原因分析
1.直接原因。货车司机在使用电梯搬运货物时，擅自扒开3楼电梯层门，在未确认电梯轿厢位置情况下，不慎坠入底坑，是本次事故发生的直接原因。
2．间接原因
（1）电梯使用单位未落实好电梯维保单位，未申报电梯定期检验，在电梯存在事故隐患且故障频发的情况下，未对电梯落实停用措施，未及时设置相应的警示标志和防护措施，
（2）电梯使用单位法规意识、安全意识淡薄，电梯安全管理混乱，未对员工进行有针对性的安全教育培训，
（3）电梯使用单位电梯安全管理人员无证上岗，安全意识淡薄，未履行好电梯安全管理职责。
（三）预防同类事故的措施
1.使用单位应对电梯的使用安全负责，委托具有相应电梯维修资质的单位进行维保。
128
2．使用单位应按照安全技术规范的要求，向特种设备检验检测机构提出定期检验申请。未经定期检验或者检验不合格的电梯，不得继续使用。
3.使用单位的电梯安全管理人员应持有《特种设备作业人员证》，承担相应的管理职责。
案例3 家居用品公司蒸化锅爆炸事故 （一）事故概况
2013年4月24日，浙江汇嘉家居用品有限公司正在运行的蒸化锅发生爆炸，事故造成蒸化锅锅盖侧向右位移约0.5m碰撞至雨棚处，蒸化锅尾部向左位移约0.5m。锅盖开启，碰撞至一侧水泥墩上，撞击部位变形较严重，锅盖啮齿未见明显变形。快开门手动操纵杆向上处于锁定状态。筒体底部排气管阀门断裂。断口新。锅盖与锅体连接铰链严重撕裂，造成1死1伤。
（二）事故原因分析
1.违章指挥。车间负责人安排无证人员操作蒸化锅。操作人员违章操作，在未经培训，不具备相应资质，对设备危险性认识不足的情况下盲目违章操作，在锅内承压且排气和排污开关都关闭的状态下，直接打开蒸化锅开启开关，导致锅盖弹出，伤及自己。
2.蒸化锅快开门联锁保护装置失效，未起到保护作用。
3.安全管理不到位，安全管理制度未落实。事故现场未见相关操作规程或安全注意事项，压力容器安全管理欠缺，日常维护保养和自行检查不到位，未发现蒸化锅快开门联锁保护装置失效的隐患。
4.安全教育和培训不到位。公司内无持证的压力容器作业人员。对员工的内部安全教育也未落到实处，员工不熟悉公司安全规章制度及操作规程，
129
串岗操作，安全防范意识淡薄。
（三）预防同类事故的措施
1.切落实企业安全主体责任，提高企业安全管理水平。
2.建立健全特种设备安全管理制度、责任制度，完善特种设备操作规程和应急预案，严格落实特种设备日常维护保养和自行检查，及时发现和消除隐患。
3.加强特种设备安全教育培训，提高员工安全意识和操作水平，聘用有资质人员从事特种设备安全管理和操作，提高特种设备安全管理水平，杜绝无证上岗行为，消除各类事故隐患。
案例4 旅游用品公司锅炉爆炸事故 （一）事故概况
2013年3月9日下午5时30分左右，江苏省宿迁市泗洪县经济开发区珠江路28号，宿迁纳特威旅游用品有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失73万元。、
事故锅炉型号为LSG 0.5—0.4—AII，由江苏某工厂于2006年5月制造。 锅炉内胆上部靠近封头处开裂。造成汽水喷出，锅炉本体位移约1m，倾斜在锅炉房墙体上。主蒸汽管、进水管、烟囱被拉断。
（二）事故原因分析
正在运行的锅炉缺水后 ，司炉工违规操作，突然向锅炉内大量进水，给水遇到炽热的锅炉钢板急剧汽化，使锅炉内的蒸汽压力急剧增高。瞬间压力剧烈增高对锅炉形成冲击荷载，最终导致锅炉炉胆变形撕裂。水汽从撕裂口泄露到炉膛，与正在燃烧的煤接触，产生大量的汽体和炉膛中的煤火一起
130
喷出，从而使锅炉向后产生位移，并拉断主蒸汽管道、烟囱和进水管道。
（三）预防同类事故的措施
锅炉使用单位要加强锅炉安全管理，提高管理和操作人员的安全意识，加强锅炉操作人员的安全技术教育，严格按照操作规程操作，杜绝违规作业。
131
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- xiaozhentang.com 版权所有 湘ICP备2023022495号-4
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务