介入导管室医院感染管理质量控制考核标准

质量标准 检查方法 分值 扣分标准 1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制查看记录 定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。 —2分 10分 一项不符合 2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。 现场查看 5分 一项不符合 查看记录 —1分 3、器械使用符合相关规范。一次性使用医疗用品不现场查看 得重复使用，一次性导管使用后应详细登记销毁数量、名称等内容；非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用导管应由CSSD 集中回收、清洗、消毒或灭菌； 查看记录 —2分 10分 一项不符合 4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，现场查看 一项不符合 手术安排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳性病人手术，术后房间进行终末消毒。 查看记录 10分 —2分 5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清洁2次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。现场查看 10分 查看记录 一项不符合 —2分 每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除1次。 6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有具体的落实措施 现场查看 10分 查看记录 一项不符合 —2分 7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂/灭菌剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消现场查看 10分 查看记录 一项不符合 —2分 毒，有起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。 8、手术管理、消毒隔离符合要求。患有化脓性感染 及其他传染病的工作人员应暂停手术；手术前应按手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套；手术过程中严格遵守无菌操作原则，手术部位消毒时应以同心圆的方式涂 10分 一项不符擦至少2遍，待其自然干燥后，再铺设从头到脚的大无菌巾；应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物、预防患者在手术过程中发生低体温等；手术床上用品一人一用一更换；消毒、隔离符合要求；连台手术之间、当天手术完毕后及时清洁消毒；清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。 合 —1分 9.手卫生：（1）外科手消毒设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示；（2）医务人员外科手消毒正确率达100% 现场查看 5分 一项不符合 查看记录 —2.5分 10.职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 现场查看 10分 一项不符合 查看记录 —2分 11医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 现场查看 10分 一项不符合 查看记录 —2.5分 备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。