肛肠外科分级护理制度

制度名称 版本号 1.1 肛肠科分级护理制度 类型 审核人 新订 修订 制度编号 3-PWE-A-002 适用部门 □全院 科室 审核时间 2021-04-26 制定部门 普外科二 1.目的

为更好地落实对病情程度不同患者的护理，更有效地护理患者，促进护理质量不断提升，保障护理安全。 2.目标

落实《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》有关要求，保障患者护理安全。 3.适用范围

适用于本科室肛肠科疾病患者。 4.名词定义

分级护理是医师根据患者病情和生活自理能力而开具的护理医嘱，护理人员根据患者的护理级别，提供基础护理服务和护理专业技术服务。医师应根据患者的病情变化对护理级别进行及时、动态地调整，护理人员在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。肛肠科级别护理分为:一级护理、二级护理。 5.内容

5.1一级护理

5.1.1适用范围:具备以下情况的患者，确定为一级护理:

5.1.1.1全麻下行大肠癌术后3天、阑尾炎术后、肠造口术后回纳1-2天的患者； 5.1.1.2大肠癌手术后出现严重并发症的患者:吻合口瘘，引流液呈粪性，术后出血引流量每小时大于200ml，肠造口坏死的患者；

5.1.1.3各类恶性肿瘤根治术后，病情趋向稳定，但生活仍不能自理的患者； 5.1.1.4化疗患者体能虚弱，WBC≤1.0×10^9/L，PLT≤50×10^9/L；

5.1.1.5晚期恶性肿瘤、恶性肿瘤行化疗期间出现严重毒副反应，水电解质酸碱平衡紊乱的患者；

5.1.1.6高热39℃以上的患者；

5.1.1.7生活不能自理且病情不稳定的患者；

5.1.1.8生活部分自理，病情随时可能发生变化的70岁以上的老年患者。 5.1.2护理要点

5.1.2.1每小时巡视患者，病情变化期间增加巡视频率，15-30分钟巡视一次，观

察患者病情变化、各项治疗、心理反应及需求等；

5.1.2.2根据病情，每天测量生命体征不少于四次，心电监护者至少每2小时观察、记录主要参数；

5.1.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察药物反应及用药效果； 5.1.2.4基础护理根据患者自理能力落实:

5.1.2.4.1以“帮助为导向”，积极鼓励及协助患者生活自理；

5.1.2.4.2生活不能自理的患者每日口腔护理2次，留置导尿的患者每日会阴护理2次，每周更换抗返流引流袋一次，每日协助面部清洁、梳头，术后1天协助床上擦浴及更衣，协助修剪指趾甲，协助患者进食、进水(禁食患者除外);

5.1.2.4.3每日整理床单位2次;

5.1.2.4.4术后病人在病情允许情况下鼓励早日下床活动，不能下床活动者协助患者床上使用便器;

5.1.2.4.5高热时做好物理降温； 5.1.2.4.6每周测量体重一次。 5.1.2.5正确实施专科护理:

5.1.2.5.1并发症的观察及护理:大肠肿瘤术后密切观察评估有无吻合口瘘;术后出血、肠造口坏死等并发症发生，并做好各类并发症的应急处理；

5.1.2.5.2专科操作及功能锻炼指导:大肠肿癌术后作好早期下床活动锻炼，作好呼吸功能锻炼指导，PICC维护;

5.1.2.5.3做好呼吸道管理;

5.1.2.5.4管道护理:做好切口引流管护理；

5.1.2.5.5根据医嘱，准确测量、记录24小时出入量，保持水电解质酸碱平衡; 5.1.2.5.6正确实施心理护理，对恶性肿瘤、病情变化或情绪不稳定的患者做好心理护理。

5.1.2.6正确实施安全护理:

5.1.2.6.1结合科室个体化防跌对象，对高危跌倒患者落实各项护理措施； 5.1.2.6.2带入及高危压疮患者落实各项护理措施。8、提供护理相关的健康指导。 5.2二级护理

5.2.1适用范围:具备以下情况的患者，确定为二级护理: 5.2.1.1各类手术后，病情稳定，但仍需卧床休息的患者； 5.2.1.2生活部分自理的患者;

5.2.1.3大肠恶性肿瘤患者行化疗、分子靶向治疗，病情稳定的患者； 5.2.1.4晚期恶性肿瘤患者，病情稳定的患者；

5.2.1.5有引流管置入的患者:如腋下引流管、PICC、植入式输液港、腹腔引流管等; 5.2.2护理要点

5.2.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化、各项治疗、心理反应等。 5.2.2.2每日测量体温、脉搏、呼吸，每周测血压1次或根据医测量血压，体温异常时按照要求进行测量；每周测量体重一次。

5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。并观察药物反应。 5.2.2.4每日整理床单位1次。

5.2.2.5管道护理:做好切口引流管护理。 5.2.2.6患者有需求时协助做好基础护理。 5.2.2.7正确实施专科护理:

5.2.2.7.1做好专科疾病的护理观察；

5.2.2.7.2专科操作及管道护理:大肠肿癌术后作好早期下床活动锻炼，做好呼吸功能锻炼指导，PICC维护。

5.2.2.8正确实施心理护理，对病情变化或情绪不稳定的患者做好心理护理。 5.2.2.9正确实施安全护理:

5.2.2.9.1结合科室个体化防跌对象，对高危跌倒患者落实各项护理措施； 5.2.2.9.2带入及高危压疮患者落实各项护理措施。 5.2.2.10提供护理相关的健康指导。 6.参考文件

6.1 三级医院优质护理服务检查评价表(卫办医政函(2011)973 号)。 6.2 综合医院分级护理指导原则(卫医政发(2009) 49 号)。 6.3 《护理分级（WS/T 431-2013）》

6.4 《浙江省综合医院等级评审标准》（2019 版） 6.5 《绍兴文理学院附属医院分级护理制度》2020版