第1章-坚持医院公益性课件

来源：小侦探旅游网

第一章坚持医院公益性

（评审要点合计：247 评价要素合计：638）

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。评审要点【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 ⑴开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。 ⑵开放床位与病房护士之比1∶0.4。 ⑶在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。评价要素 1.有医疗机构执业许可证正、副本。 □有□无 2.获得三级医院批准执业时间五年以上。 □是□否 3.有医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。 □有□无 4.开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。 □是□否×3 5.开放床位与病房护士之比1∶0.4。 □是□否×3 6.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 □是□否×3 评审要点：4 评价要素：12 检查方法 1.资料查阅： ⑴查看医疗机构执业许可证正、副本。 ⑵查看医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。 ⑶新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。 ⑷查看医院床位与人员统计，计算相应比例。 ★加权要素评价：要素4，每降0.05扣一个考核点；要素5，每降0.02扣一个考核点；要素6，每降5%扣一个考核点。 1.资料查阅：查看人事、统计等部门相关资料。 ★加权要素评价：要素1～2，每降5%扣一个考核点；要素3，每延长一天扣一个考核点；要素4，每下降或延长10%扣一个考核点。依据 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。 3.平均住院日≤12天。 4.保持适宜的床位使用率≤93%。

1.临床科室主任具有正高职称＞90%。 □是□否×3 2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50% □是□否×3 3.平均住院日≤12天。 □是□否×5 4.床位使用率≤93%。 □是□否×5 5.有增加床位的申请记录。 □有□无 1

评审标准评审要点 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。评价要素评审要点：5 评价要素：17 检查方法依据【A】符合“B”，并 1.符合卫生区域规划。 □是□否 1.调查访谈：集中访谈医院领导、医院功能、任务和定位符合卫生区2.达到卫生行政部门设置标准。 □是□否中层干部和职工对医院功能任务域规划，达到卫生行政部门设置标定位与建设发展规划的了解。准。评审要点：1 评价要素：2 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.有急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备。 □有□无 2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备齐全。 □是□否 3.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备处于待用状态。 □是□否 4.有配置合理的技术梯队。 ⑴主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7 □是□否×3 ⑵护师以上人员占护理人员总数≥30% □是□否×3 5.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等能提供急诊急救服务。 □是□否 6.急诊科独立设置。 □是□否 7.急诊科分区（至少分两区）明确。 □是□否×3 8.具有急危重症和疑难疾病的处置能力。 □是□否 9.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 □是□否×2 10.可提供24小时急诊诊疗服务。 □是□否×2 评审要点：4 评价要素：19 1.实地访视： ⑴急诊科、ICU、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。 ⑵实地查看重症医学床位的医疗单元。 2.资料查阅： ⑴到人事或主管部门了解技术梯队情况，查看统计资料。 ⑵查看重症医学科与重症医学床位设置与分布表及医院开放床位数 ⑶调取排班表（交接班本） 3.抽查考核（操作）：随机抽查考核急诊处置操作。 ★加权要素评价：要素4⑵每降5%扣一个考核点；要素9每降1%扣一个考核点。卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》《急诊科建设与管理指南（试行）》【B】符合“C”，并 1.重症医学床位数占医院总床位的5%～8%。 □是□否×3 1.资料查阅：重症收治标准重症医学科统一管理全院重症医2.符合重症收治标准的患者≥80%。 □是□否×3 ⑴重症医学科转出、转入标准（评见《重症医学学床位，重症医学床位占医院总床分）科建设与管理

评审标准评审要点位的＞5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。评价要素检查方法依据评审要点：1 评价要素：6 ⑵ICU收治病人总数，及其中符指南(试行)》合转出、转入标准病人数。 ★加权要素评价：要素1，每降1%扣一个考核点；要素2，每降5%扣一个考核点。【A】符合“B，”并 1.重症医学床位数占医院总床位的≥8%。 □是□否×5 根据上述评审结果判定。重症医学科床位占医院总床位的≥2.重症收治率≥90%。 □是□否×5 ★加权要素评价： 8%，符合重症收治标准的患者≥评审要点： 1 评价要素：10 要素1，每降1%扣一个考核点；90%。要素2，每降5%扣一个考核点。 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.3.1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 (1）三级甲等医院：≥700张，三级乙等医院：≥500张。 (2）三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米，三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米。 (3）病床每床净使用面积不少于6平方米。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）诊疗科目设置： 1.三级甲等医院：≥700张。 □是□否×3 （三级乙等医院：≥500张。 □是□否×3） 2.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米。 □是□否×3 （三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米。 □是□否×3） 3.病床每床净使用面积不少于6平方米。 □是□否×3 4.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 □是□否 5.有前一年手术的前10位疾病顺位统计。 □有□无 6.有前一年住院的前10位疾病顺位统计。 □有□无 7.一级临床科室： ⑴急诊科 □有□无 ⑵ICU □有□无 ⑶内科 □有□无 ⑷外科 □有□无 ⑸妇产科 □有□无 ⑹儿科 □有□无 ⑺中医科或中西医结合科 □有□无 ⑻耳鼻喉科 □有□无 ⑼口腔科 □有□无 ⑽眼科 □有□无 ⑾皮肤科 □有□无 ⑿精神卫生科（可选） □有□无 ⒀麻醉科 □有□无 ⒁康复科 □有□无 3

1.资料查阅： ⑴查看医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置。 ⑵查看前一年住院、手术前10位疾病顺位统计。 ⑶查看专业技术人员职称结构与科室分布。 ⑷查看前一周期医院评审相关文档。 2.实地访视：现场查看病床净使用面积情况。 ★加权要素评价：要素1，每降50张床扣一个考核点；要素2，每降3平米扣一个考核点；要素3，每降0.5平米扣一个考核点。

评审标准评审要点 (1)一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（可选）、麻醉科、康复科、感染科、疼痛科。 (2)二级临床科室内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设3个以上专科，三乙另设2个以上专科。外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙另设1个以上专科。妇产科：妇科、产科。儿科:2个或以上专科。评价要素 ⒂感染科 □有□无 ⒃疼痛科 □有□无 8.二级临床科室 ⑴内科： ①心血管内科 □有□无 ②呼吸内科 □有□无 ③消化内科 □有□无 ④神经内科 □有□无 ⑤内分泌科 □有□无 ⑥三甲另设3个以上专科、、 □有□无（三乙另设2个以上专科、 □有□无） ⑵外科： ①普外科 □有□无 ②心胸外科 □有□无 ③神经外科 □有□无 ④骨科 □有□无 ⑤泌尿外科， □有□无 ⑥三甲另设2个以上专科、 □有□无（三乙另设2个以上专科、 □有□无） ⑶妇科 □有□无 ⑷产科 □有□无 ⑸儿科:2个或以上专科 □有□无评审要点： 7 评价要素：47 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。 □有□无×5 1.资料查阅：查看卫生行政部门批有省级卫生行政部门批准的临床2.有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。 □有□无×3 文。重点专科。评审要点：1 评价要素：8 【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项

1.有卫生部批准的临床重点建设专科。 □有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批评审要点：1 评价要素：10 文。 1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 □是□否 ⑵人员编制 □是□否 ⑶设备设施 □是□否 ⑷技术能力 □是□否 2.设置以下科室： ⑴影像科 □有□无 ⑵超声科 □有□无 4

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施，技术能力符合省级卫生行政部门标准。医技科室设置：影像科、超声科、1.资料查阅：查看相关资料。 ⑴医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账 ⑵人员岗位设置、职称结构和设《三级综合医院基本标准（征求意见稿）》评审标准目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。评审要点评价要素检查方法备持证上岗资质证明。 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。 2.实地访视：现场核查科室设置情况。 ★加权要素评价：要素4，每低于标准0.1%扣一个考核点。依据药剂科、检验科、病理科、输血⑶药剂科 □有□无 ⑷检验科 □有□无科（血库）、营养科、 ⑸病理科 □有□无 ⑹输血科（血库） □有□无特殊诊疗科：脑电图检查室/肌电⑺营养科 □有□无图检查室/呼吸功能检查室/心电图3.特殊诊疗科：检查室/内镜检查室/诊断核医学科⑴脑电图检查室 □有□无 ⑵肌电图检查室 □有□无（放射性分析、体内检测）、放射⑶呼吸功能检查室 □有□无 ⑷心电图检查室 □有□无治疗科（可选）、医用氧舱（可选）。 ⑸内镜检查室 □有□无 ⑹诊断核医学科 □有□无 2.全院工程技术人员占卫生技术⑺放射治疗科（可选） □有□无 ⑻医用氧舱（可选） □有□无人员总数的比例不低于１％。 4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。 □是□否×3 评审要点：2 评价要素：22 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有正高职称＞70%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3.有省级临床质控中心或重点专科。 1.医技科室主任具有正高职称＞70%.。 □有□无×3 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。□是□否×3 3.医技科室实验室项目可完全实现资源共享。 □是□否 4.有省级质控中心。 □有□无×3 5.有省级重点实验室 □有□无×5 1.资料查阅：查看相关资料及卫生行政部门批文。 2.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。 ★加权要素评价：要素1每降5%扣一个考核点。评审要点：3 评价要素：15 【A】符合“B”，并 1.有国家级临床质控中心。 □有□无×8 1.资料查阅：查看卫生行政部门批有国家级临床质控中心或重点专2.有国家级重点建设专科。 □有□无×10 文。科。评审要点：1 评价要素：18

总计 C档 B档 A档 C档 B档 A档核心条款普通条款 5

评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 188 0 0 0 100 46 42 评审要点合计：31

二、医院内部管理机制科学规范

评审标准 1.2.1.1 【C】评审要点评价要素 1.以下各项内容能够体现公益性：检查方法 1.调查访谈：访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。 2.资料查阅：查看相关资料。依据 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医1.医院文化建设和服务宗旨、院训、⑴医院文化建设 □是□否 ⑵服务宗旨 □是□否院公益性，把发展规划体现坚持公立医院公益⑶院训 □是□否 ⑷发展规划 □是□否维护人民群性，把维护人民群众健康权益放在2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：众健康权益第一位。位。与规范。 ⑴医院工作制度 □有□无 ⑵人员岗位职责 □有□无 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制放在第一2.有保障基本医疗服务的相关制度⑶诊疗规范 □有□无 ⑷技术操作规程 □有□无 3.参加并完成各级卫生行政部门指诊疗费用的相关制度与具体措施。 □有□无定的社会公益项目，有评审前三年3.参加下列社会公益项目，并有相关活动资料：完成项目数量、参加的医务人员总⑴扶贫 □是□否 ⑵防病 □是□否人次、资金支持等资料。卫生事业项目。目。

⑶对口支援 □是□否 ⑷义诊 □是□否 ⑺相关资料完整 □是□否 ⑴各类扶贫、防病、促进基层医疗⑸健康咨询 □是□否 ⑹募捐 □是□否 ⑵完成边远地区医疗服务援助项评审标准评审要点 ⑶开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 ⑷其他项目。【B】符合“C”，并评价要素评审要点：7 评价要素：16 检查方法依据 1.有优化质量、服务的措施。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，2.有降低成本、控制费用的措施。 □有□无优化质量、优化服务、降低成本、3.获得好评或嘉奖。控制费用的措施。社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.深化公立医院改革取得成效。 ⑴有方案 □有□无 ⑵有措施 □有□无 ⑶有实施 □有□无 ⑷有整改 □有□无 ⑸有效果评价 □有□无 2.社会调查满意度≥90%。 □是□否×3 1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1.2.2.1 【C】 1. 住院医师培训： ⑶有具体实施方案 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看卫生行政部门批文。查看培训的相关资料（计划、排班表、病历、手册等）和档案（轮转的计划、考核记录等）。 ⑵查看主管部门的评估总结资料。 2.个案追踪：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划按照规范开1.具备临床住院医师培训基地的资⑴有资质 □有□无×3 ⑵有计划 □有□无展住院医师质。规范化培训2.有住院医师规范化培训计划、具体方案中包括以下支持细则：工作，做到制实施方案，包括：师资、经费、培①师资 □有□无 ②培训经费 □有□无度、师资与经训空间等支持细则。培训基地建院医师规范化培训要求。设 ③培训空间 □有□无 ⑹定期考核 □是□否 ⑺合格率≥90% □是□否费落实，做好3.课程设计、培训内容、考核符合住⑷培训率100% □是□否×3 ⑸按时转科 □是□否 4.严格执行住院医师规范化培训计2.定期有评估总结。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈（问卷）：通过问卷进行满意度调查。 ★加权要素评价：要素2，每降5%扣一个考核点。 ⑴政府 □是□否×2 ⑵媒体 □是□否×2 评审要点：2 评价要素：8 2.评审前三年所参与或开展的各类⑶社会好评 □是□否×2 评审要点：2 评价要素：8 7

评审标准评审要点划，定期评估总结。评价要素检查方法评审要点：4 评价要素：15 轮转及考核等）。 ★加权要素评价：要素1⑷，每降5%扣一个考核点。依据【B】符合“C”，并 1.定期征求住院医师意见和建议。 □是□否 1.资料查阅。查看相关资料。定期征求参加培训的住院医师及输2.定期征求输送单位意见和建议。 □是□否送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并进住院医师规范化培训。 1.针对出现的问题有： ⑶反馈 □有□无 ⑷整改措施 □有□无 2.持续改进。 □有□无评审要点：1 评价要素：5 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.有本院临床路径实施方案 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。将推进规范1.根据《临床路径管理指导原则（试2.有单病种质量管理实施方案 □有□无诊疗、临床路行）》，遵循循证医学原则，结合本3.有诊疗指南 □有□无×3 径管理和单院实际筛选病种，制定本院临床路4.有诊疗规范 □有□无×3 病种质量控径实施方案。 5.有医疗质量管理方案 □有□无×3 制作为推动2.根据卫生部发布的单病种质量指医疗质量持标，按自治区卫生厅统一要求，结续改进的重合本院实际，制定实施方案。点项目。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并 1.有专门部门和人员管理： 1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。有专门部门和人员对诊疗规范、临⑴诊疗规范 □有□无 ⑵临床路径 □有□无床路径和单病种管理的执行情况定⑶单病种 □有□无评审要点：3 评价要素：11 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。根据定期总结和征求意见，持续改⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 8

评审标准评审要点期检查分析，及时反馈，改进。评价要素 2.对诊疗规范定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 3.对临床路径定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 4.对单病种定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否评审要点：1 评价要素：15 检查方法依据【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点工作符合： 1.资料查阅： ⑴查看职能管理部门的相关统计资料。 ⑵查看单病种相关管理资料。 ⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。 1.开展临床路径试点专业和病种数、⑴专业数≥15个。 □是□否×5 符合进入临床路径患者入组率、入⑵病种数≥60个。 □是□否×5 组后完成率符合要求。至少包括以下病种： 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、①心血管介入 □有□无 ②神经血管介入 □有□无髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路③骨关节植入治疗 □有□无 ④肿瘤性疾病 □有□无移植术实行单病种规范管理，有完⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。 □是□否×5 整的管理资料。种管理。 ⑷入组后完成率≥70%。 □是□否×5 ⑴心肌梗死 □是□否 ⑵心衰 □是□否 ⑶脑梗死 □是□否 ⑷肺炎 □是□否 ⑸髋、膝关节置换术 □是□否 ⑹冠状动脉旁路移植术 □是□否 3.单病种有完整的管理资料。 □是□否 4.有信息化支持临床路径管理。 □是□否×3 5.有信息化支持单病种管理。 □是□否×3 评审要点：3 评价要素：37 3.有信息化支持临床路径管理、单病2.实行单病种规范管理的病种有：《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的2.实地访视：随机抽查临床科室，指导意见》查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。卫生部《第一批单★加权要素评价：病种质量控制指要素1⑶，每降1%扣一个考核点；标》要素1⑷，每降1%扣一个考核点。 9

评审标准 1.2.4.1 【C】评审要点评价要素检查方法依据 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 □有□无 1.资料查阅：查看调研资料（调研 3.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 □有□无 5.缩短患者诊疗等候时间的措施。 □是□否评审要点： 3 评价要素：6 1.缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段： 1.资料查阅：查看相关资料。提高工作效1.对医疗服务流程中存在的问题有2.对以上调研结果制定相应措施。 □是□否报告）。率，优化医疗系统调研。短患者诊疗题有系统调研。住院天数。疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并服务流程，缩2.对影响医院平均住院日的瓶颈问4.对以上调研结果制定相应措施。 □是□否等候时间和3.有根据调研结果采取缩短患者诊6.缩短患者住院天数的措施。 □是□否医院从系统管理、流程再造等方面⑴有多部门协调机制 □有□无通过多部门协作，落实整改措施，⑵落实整改措施 □是□否优化服务流程，提高工作效率，缩⑶优化服务流程 □是□否短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并象。评审要点：1 评价要素：3 1.门诊无排长队现象。 □是□否×3 1.实地访视： 1.门诊等候时间缩短，无排长队现2.医技普通检查当天完成。 □是□否×3 ⑴到门诊实地查看。 3.检验当天出具报告。 □是□否×3 ⑵随机抽查医技科室，现场访视，2.医技普通检查当天完成，检验当天4.特殊检查缩短预约时间。 □是□否或查看电脑及相关记录。出具报告，特殊检查缩短预约时间。 5.近五年住院天数有降低趋势。 □是□否×5 2.调查访谈：访谈相关病人，以确3.近五年住院天数有降低趋势。 ⑴2008年平均住院日 ⑵2009年平均住院日定特殊检查预约时间。 ⑶2010年平均住院日 ⑷2011年平均住院日 3.资料查阅：查看医疗统计报表，⑸2012年平均住院日了解近五年患者平均住院天数的评审要点：3 评价要素：15 发展趋势是否下降。 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 1.有优先使用国家基本药物的规定。 □有□无×2 1.资料查阅： ⑴查看优先使用国家基本药物的按照《国家基1.有贯彻落实《国家基本药物临床应2.有监督体系。 □有□无本药物临床用指南》和《国家基本药物处方集》，3.有专门人员每季度对医师处方优先合理使用基本药物进行检查（包规定和监督体系。

评审标准评审要点评价要素 ⑴有检查记录 □有□无检查方法 ⑵查看专门人员定期对医师处方优先合理使用基本药物的检查分析、反馈记录。依据应用指南》和优先使用国家基本药物的的相关规括负责检查部门、人员、周期、抽查处方量等）：《国家基本定及监督体系。药物处方集》2.有专门人员定期对医师处方是否⑵有分析 □有□无及医疗机构优先合理使用基本药物进行督查、⑶有反馈 □有□无药品使用管分析及反馈。理有关规【B】符合“C”，并评审要点：2 评价要素：6 1.有对使用情况进行的总结分析（包括品种结构是否合理、药品购入1.资料查阅：查看优先使用国家基本药物情况总结分析、调整反馈的记录。定，规范医师有主管职能部门定期对优先使用国情况、医师使用情况等）。 □有□无处方行为，确家基本药物情况进行总结分析、调2.有调整反馈。 □有□无保基本药物整反馈，满足基本医疗服务需要。 3.能够满足基本医疗服务需要。 □是□否的优先合理评审要点：1 评价要素：3 使用【A】符合“B”，并目录，有相应的采购、库存量。 1.国家基本药品： ⑵有适宜采购 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看医院用药目录中国家基本药品品种的采购、库存量。 ⑵查看享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例。 1.国家基本药品目录列入医院用药⑴被列入医院用药目录 □是□否×3 2.对享有基本医疗服务对象使用国⑶有库存量 □有□无家基本药物（门诊、住院）的比例2.对享有基本医疗服务对象：符合省卫生行政部门的规定。 ⑴门诊使用国家基本药物有一定的使用比例 □是□否 ⑵住院使用国家基本药物有一定的使用比例 □是□否评审要点：2 评价要素：7 1.2.6控制公立医院特需服务规模。【C】 1.2.6.1 1.有控制公立医院特需服务规模措施。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。控制公立医1.有控制公立医院特需服务规模措2.有动态管理机制。 □有□无 ★加权要素评价：施与动态管理机制。每升高1%扣一个考核点。院特需服务3.特需服务规模占全院服务规模≤10%。 □是□否×3 要素3，2.特需服务规模占全院服务规模≤规模。评审要点：2 评价要素：5 10%。 11

评审标准评审要点【B】符合“C”，并 10%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。【A】符合“B”，并评价要素 1.特需门诊≤10%。 □是□否×3 检查方法 1.实地访视：现场查看门诊及床位数。 ★加权要素评价：依据 1.特需门诊量不超过专家门诊量2.特需床位≤7%。 □是□否×3 每升高1%扣一个考核评审要点：2 评价要素：6 要素1～2，点。 1.特需门诊≤5%。 □是□否×5 1.实地访视：现场查看门诊及床位数。 ★加权要素评价： 1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2.特需床位≤5%。 □是□否×5 2.住院特需床位数量占开放床位数≤ 5%。每升高1%扣一个考核评审要点：2 评价要素：10 要素1～2，点。总计 C档评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 187 0 B档 0 A档 0 C档 59 B档 37 A档 91 评审要点合计：42

核心条款普通条款三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评审标准

评审要点评价要素 12

检查方法依据评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 1.3.1.1 【C】 1.支援下级医院工作： 1.资料查阅：查看相关资料及证明将对口支援1.支援下级医院工作纳入院长目标⑴纳入院长目标责任制管理 □是□否材料。县医院和乡责任制管理，有计划和具体实施方⑵有计划 □有□无镇卫生院（以案。 ⑶有实施方案 □有□无下简称受援2.有专门部门和人员负责下级医院2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 □有□无×2 医院）及支援支援协调工作。 3.针对受援医院的需求：社区卫生服3.针对受援医院的需求，制订重点扶⑴有重点扶持计划 □有□无务工作纳入持计划并组织实施，在一、二级专⑵按计划组织实施 □是□否院长目标责业中选择2～3个重点，实施系统的⑶有重点扶持的2～3个一、二级专业 □有□无任制与医院技术指导、人才培养及管理帮扶。 ⑷实施系统的技术指导 □是□否年度工作计4.参与支援下级医院服务纳入各级⑸进行人才培养 □是□否划，有实施方人员晋升考评内容。 ⑹进行管理帮扶 □是□否案，专人负 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。□是□否×2 责。（★重点）评审要点：4 评价要素：13 【B】符合“C”，并 1.主管部门对以下工作有监管： 1.资料查阅：查看相关资料及证明主管部门加强对口支援工作监督管⑴医院管理 □是□否 ⑵学科建设 □是□否材料。理，尤其是医院管理、学科建设、⑶医疗质量与安全 □是□否医疗质量与安全等方面，定期对受2.定期对以上监管有：援情况进行实地检查总结，提高帮⑴记录 □有□无 ⑵总结 □有□无扶效果。 3.帮扶效果得到提高。 □是□否评审要点：1 评价要素：6 【A】符合“B”，并 1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。 1.资料查阅：查看相关证明资料。通过三年对口帮扶，使受援县医院□是□否整体达到二级甲等医院水平。原来2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得受援医院是二级甲等医院的，通过显著成效。 □是□否帮扶，其重点专科建设取得显著成评审要点：1 评价要素：2 效。

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.3.2.1 【C】 1.有社区人才培养任务相关制度。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。承担政府分1.对政府指令的社区、农村人才培养2.有农村人才培养任务相关制度。 □有□无 ★加权要素评价：配的为社任务，有相关制度和具体措施予以3.社区人才培养任务有保障措施。 □有□无要素8，每降10%扣一个考核点。区、农村培养保障。 4.农村人才培养任务有保障措施。 □有□无人才的指令2.有每年为社区、农村培养人才项目5.有社区人才培养项目年度实施计划。 □有□无性任务，制定的实施计划，并组织实施。 6.有农村人才培养项目年度实施计划。 □有□无相关的制3.有“医师晋升主治或副主任医师职7.有晋升职称前到农村累计服务一年的规定。 □有□无度、培训方称前到农村累计服务一年”的明确规8.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。案，并有具体定。 □是□否×2 措施予以保4.到农村服务医师人数占符合晋升障。条件人数比例≥60%。评审要点：4 评价要素：9 【B】符合“C”，并 1.对农村人才培养工作进行监管，有记录。 □有□无 1.资料查阅：查看相关记录。查看 1.主管职能部门加强对农村、社区人2.加强社区人才培养工作进行监管，有记录。 □有□无项目培养资料。才培养工作监督管理，对培养效果3.对培养效果有追踪评价。 □有□无 ★加权要素评价：进行追踪评价。 4.项目培养资料完整，资料中有：要素5，每降10%扣一个考核点。 2.有完整的项目培养资料，包括学员⑴学员名单 □有□无 ⑵授课课件 □有□无名单、授课课件、学时、考核和评⑶授课计划、学时 □有□无 ⑷考核 □有□无价等。 ⑸评价 □有□无 3.到农村服务医师人数占符合晋升5.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。□是□否×3 条件人数比例≥70%。评审要点：3 评价要素：11 【A】符合“B”，并 1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。□是□否×5 1.资料查阅：查看相关证明资料。 1.到农村服务医师人数占符合晋升2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高。 ★加权要素评价：条件人数比例≥90%。 □是□否要素1，每降10%扣一个考核点。 2.有关人才培养的指令性项目实施3.获得各级政府肯定或表扬、奖励。 □是□否×3 效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。评审要点：2 评价要素：9 1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.3.3.1 【C】 1.设置专门部门负责传染病管理工作。 □是□否 1.资料查阅： 1.《中华人民共和根据《中华人1.有专门部门依据法律法规和规章、2.专人负责传染病疫情监控。 □是□否 ⑴查阅确定专门部门或者人员承国传染病防治法》民共和国传规范负责传染病管理工作。 3.专人负责传染病报告。 □是□否担传染病管理工作的文件。（中华人民共和国染病防治法》2.有指定人员负责传染病疫情监控、4.专人负责传染病预防工作。 □是□否 ⑵查阅医院原始文件：有传染病主席令第17号）和《突发公共报告以及传染病预防工作。 5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者：防治工作组织负责传染病疫情监2.《医疗机构传染卫生事件应3.对发现的法定传染病患者、病原携⑴有采取必要的治疗的相关资料。 □有□无控、报告以及传染病预防工作。病预检分诊管理办急条例》等相带者、疑似患者的密切接触者采取⑵有控制传播的措施的相关资料。 □有□无 ⑶查阅对发现的法定传染病患法》（中华人民共和关法律法规必要的治疗和控制措施。 6.临床科室1：者、病原携带者、疑似患者的密国卫生部令第41承担传染病4.对本单位内被传染病病原体污染⑴传染病污染的场所实施消毒 □是□否切接触者采取必要治疗和控制措号）的发现、救的场所、物品以及医疗废物实施消⑵污染的物品实施消毒和无害化处置 □是□否施的相关资料。 3.《突发公共卫生治、报告、预毒和无害化处置。 7.临床科室2： ⑷查阅对特定传染病的特定人群事件应急条例》（中防等任务。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染⑴传染病污染的场所实施消毒 □是□否实行医疗救助的相关制度和保障华人民共和国国务病患者、疑似传染病患者应当引导⑵污染的物品实施消毒和无害化处置 □是□否措施。院令第376号）至相对隔离的分诊点进行初诊。 8.相关职能部门对其医疗废物实施消毒和无害化处置。 □是□否 2.实地访视： 6.有对特定传染病的特定人群实行9.门诊： ⑴随机抽查2个临床科室对传染医疗救助的相关制度和保障措施。 ⑴有传染病预检、分诊制度。 □有□无病污染的场所、物品以及医疗废7.依照规定为特定对象（如结核病、⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊物实施消毒和无害化处置情况。艾滋病等）提供医疗救助服务。 □是□否 ⑵检查各门诊、儿科、急诊预检、10.儿科：分诊制度的落实情况。 ⑴有传染病预检、分诊制度。 □有□无 3.个案追踪：追踪病例，查看对结⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊核病、艾滋病等患者的医疗救助□是□否情况。 11.急诊： ⑴有传染病预检、分诊制度。 □有□无 ⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊 □是□否 12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施： □有□无 15

评审标准评审要点评价要素 13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。 □有□无评审要点： 7 评价要素：19 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.门诊传染病登记信息完整。 □是□否×3 门诊、住院诊疗信息登记完整，传2.住院传染病登记信息完整。 □是□否×3 染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗3.传染病报告规范。 □是□否废物处理规范。 4.传染病诊疗规范。 □是□否 1.资料查阅：查看登记信息。 5.消毒隔离处理规范。 □是□否 6.医疗废物处理规范。 □是□否评审要点： 1 评价要素：10 【A】符合“B”，并 1.主管部门对传染病管理定期督查：主管部门对传染病管理定期监督检⑴有监督检查 □有□无 ⑵有总结 □有□无查、总结分析，持续改进传染病管⑶有分析 □有□无 ⑷持续改进 □是□否理，无传染病漏报，无管理原因导2.无传染病漏报。 □是□否×5 致传染病播散。 3.无传染病播散事件。 □是□否×5 1.资料查阅： ⑴查看资料，有主管部门对传染病管理的监督检查、总结分析，持续改进。 ⑵查检验科的资料，追踪是否有传染病漏报病例。评审要点：1 评价要素：14 ⑶查阅近2年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无传染病播散事件。 1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1.3.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。 1.资料查阅：查看相关资料 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道” □有□无有效衔接的工作流程。 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。 □有□无 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。 □有□无准与流程。 4.医院急诊护士与“120”急救人员间： 3.医院急诊护士与“120”急救人员、⑴有病人交接的制度。 □有□无病房间有严格的交接制度、规范患⑵有病人交接的流程。 □有□无 16

评审标准评审要点者转接及工作记录。评价要素 ⑶有病人交接的工作记录。 □有□无 5.医院急诊护士与病房间： ⑴有病人交接的制度。 □有□无 ⑵有病人交接的流程。 □有□无 ⑶有病人交接的工作记录。 □有□无评审要点：3 评价要素：9 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的1.个案追踪：急诊多发伤、复合伤、 1.有多部门、多科室的协调机制，保协调机制。 □有□无疑难病例追踪。障多发伤、复合伤、疑难病例的抢2.有“绿色通道”病情分级相关规定。 □有□无 2.资料查阅：查看相关资料。救治疗。 3.有危急重症优先诊治的相关规定。 □有□无 3.实地访视： 2.有“绿色通道”病情分级和危急重症4.有保证急诊手术流程畅通的措施。 □有□无优先的诊治的相关规定，保证急诊5.有妥善处理如下患者的工作流程：手术流程畅通，并有妥善处理如下⑴特殊人群 □有□无 ⑵特殊病种 □有□无患者的工作流程： ⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒 □有□无 ⑴特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 ⑵特殊病种：严重创伤和急性冠脉评审要点：5 评价要素：7 综合征及脑血管意外等。 ⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【A】符合“B”，并 1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料及证明主管职能部门对急诊绿色通道实施2.持续改进。 □是□否材料。情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。评审要点：1 评价要素：2 1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.5.1 【C】 1.开展公益性活动。 □是□否开展健康教1.有针对本地区人群健康状况特点2.有接受各级行政部门指令的社会公益活动。 □有□无育与健康促开展健康教育与健康促进以及健康3.有医院自发组织的社会公益活动。 □有□无

1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：门急诊、住院处各2个科室（访视主要内容：健康教评审标准评审要点评价要素检查方法依据进、健康咨询咨询等公益性活动。 4.开展禁止吸烟的宣传教育。 □是□否育宣传栏、宣传资料、工作记录、等多种形式2.有接受各级行政部门指令或医院5.开展禁止吸烟的督导检查，有记录。 □有□无禁烟标识、有无吸烟现象、有无的公益性社自发组织的社会公益活动。 6.全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 □有□无控烟员）。会活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标评审要点：3 评价要素：6 志。【B】符合“C”，并 1.开展社区健康教育与健康促进活动。 □是□否 1.资料查阅：查看相关相关资料及开展社区健康教育与健康促进，对2.有定期效果评价。 □有□无证明材料。开展健康教育、健康促进、健康咨3.持续改进。 □是□否 2.调查访谈：健康教育主管部门工询等公益性活动有定期效果评价，作人员1名、临床医护人员、门诊持续改进。评审要点：1 评价要素：3 患者各3名。（访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容。2.健康促进的措施。3.健康咨询的方式。4.吸烟的危害））【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。 1.医院达到无烟医院标准。 □是□否 1实地访视：评审要点： 1 评价要素：1 《全国无烟医院评估标准》 1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.3.6.1 【C】 1.有双向转诊制度。 □有□无×2 1.资料查阅：查看相关资料及记在国家医疗在国家医疗保险制度、新型农村合2.有双向转诊的流程。 □有□无录。保险制度、新作医疗制度框架内，医院建立与实3.有双向转诊的协议。 □有□无×2 型农村合作施双向转诊制度与相关服务流程，4.有完整的双向转诊相关资料。 □有□无医疗制度框有完整的相关资料。评审要点： 1 评价要素：6 架内，医院应【B】符合“C”，并 1.主管部门对双向转诊结果有： 1.资料查阅：查看相关资料及记建立与实施主管部门对双向转诊结果追踪随⑴追踪随访 □有□无 ⑵结果总结 □有□无录。双向转诊制访、总结分析及效果评价。 ⑶分析 □有□无 ⑷效果评价 □有□无度与相关服评审要点：1 评价要素：4 18

评审标准务流程。评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并 1.资料查阅：查看会议记录及持续 1.定期召开联席会 □是□否×3 转诊单位间有定期的联席会制度，2.持续改进 □是□否改进相关证明材料。加强协作，共同改进双向转诊工作。评审要点： 1 评价要素：4 1.3.7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.7.1 【C】 1.有向卫生行政部门报送数据与信息的制度。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。根据《统计1.有向卫生行政部门报送的数据与2.有向卫生行政部门报送数据与信息的流程。 □有□无 2.调查访谈：向卫生行政部门了解法》与卫生行其他信息的制度与流程，按规定完3.按规定完成以下上报内容：上报情况。政部门规成医院基本运行状况、医疗技术、⑴基本运行状况 □是□否 ⑵医疗技术 □是□否定，完成医院诊疗信息和临床用药等相关信息报⑶诊疗信息 □是□否 ⑷临床用药 □是□否基本运行状送工作。 4.有上报信息审核制度。 □有□无况、医疗技2.有保证信息真实、可靠、完整的具5.有上报信息审核程序。 □有□无术、诊疗信息体核查措施。评审要点：2 评价要素：8 和临床用药【B】符合“C”，并 1.落实信息报送前的审核程序。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料及证明监测信息等落实信息报送前的审核程序，实行2.有信息报告问责制。 □有□无材料。相关数据报信息报告问责制。评审要点：1 评价要素：2 送工作，数据【A】符合“B”，并 1.未发生统计数据上报信息错误。 □是□否×2 1.资料查阅：查看近3年上报数据真实可靠。 1.当地卫生行政或统计部门提供信2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。 □是□否×2 进行核实。息显示，近三年内： ⑴未发生统计数据上报信息错误。 ⑵未出现瞒报或报送虚假数据现象。评审要点： 2 评价要素：4 总计 C档 B档 A档 C档 B档 A档核心条款普通条款 19

评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 149 0 0 0 70 43 36 评审要点合计：46

四、应急管理

评审标准 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。评审要点【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突评价要素检查方法依据《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预1.抽查考核（试卷）：随机抽查案的内容，考核及格率≥80%。 □是□否×3 各级各类人员进行考试。 2.资料查阅：查看应急管理相关2.在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务明确。 □是□否文件资料。查看承担突发公共事3.根据卫生行政部门指令对突发公共事件：件的医疗救援及防控工作的相⑴承担医疗救援。 □是□否关资料或、记录（有实例为证）。 ⑵开展防控工作。 □是□否 ★加权要素评价： 4.有完备的应急响应机制 □有□无要素1，每降5%扣一个考核点。评审要点：5 评价要素：7 1.有主管部门负责应急管理工作。 □有□无 2.相关人员熟悉应急预案及流程。 □是□否 3.有参与突发事件的救援资料。 □有□无 4.有参与突发公共卫生事件防控的资料 □有□无 20

1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：随机抽查相关人员进行访谈。

评审标准评审要点发公共卫生事件防控工作的完整资料。评价要素评审要点：2 评价要素：4 检查方法依据【A】符合“B”，并 1.对每一例医疗救援或防控工作均有总结分析。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料及证对参与的每一例医疗救援或防控2.持续改进。 □是□否明材料。工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。评审要点：1 评价要素：2 1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点） 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.有医院应急工作领导小组。 □有□无 2.有医院应急管理组织体系。 □有□无×3 3.院长是第一责任人。 □是□否 4.有主管职能部门负责日常管理工作。 □有□无 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 □有□无 6.总值班有应急管理的明确职责。 □有□无 7.总值班有应急管理工作流程。 □有□无 8.有应急队伍，人员构成合理。 □有□无 9.有明确的应急队伍职责。 □有□无 10.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，考核及格率≥80%。 □是□否×3 评审要点：8 评价要素：14 1.资料查阅：查看应急管理相关资料。 2.抽查考核（提问）：随机抽查相关人员进行访谈。 ★加权要素评价：要素10，每降5%扣一个考核点。 21

评审标准评审要点【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和信息发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。评价要素检查方法依据 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的应急协调机制。□有□无 1.资料查阅：查看应急相关资 2.有协调部门。 □有□无料。 3.有协调人员。 □有□无 4.有信息报告制度。 □有□无 5.有信息发布制度。 □有□无 6.应急队伍合理： (1)垂直和水平关系明晰 □是□否 (2)跨度合理，各专业、各部门覆盖应急反应的各个方面 □是□否 7.能够得到后勤系统支持。 □是□否 8.能够得到医学装备部门支持。 □是□否评审要点：3 评价要素：9 1.有各类各级应急预案演练。 □有□无×5 1.资料查阅：查看相关资料及证 2.有演练或应急实践总结。 □有□无明材料。 3.有演练或应急实践分析。 □有□无 4.对应急指挥系统有效能评价。 □是□否 5.持续改进应急管理工作。 □是□否 6.有新闻发人制度。 □有□无 7.按规定履行信息发布。 □是□否评审要点：2 评价要素：11 1.组织对医院面临的各种潜在危害加以识别。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料。 2.对潜在危害有风险分析。 □有□无 3.对潜在危害有风险排序。 □有□无 4.对潜在危害有风险评估。 □有□无 5.明确应对的重点。 □是□否评审要点：1 评价要素：5 1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（★重点） 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 22

评审标准突发事件及应对策略。（★重点）评审要点【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。评价要素检查方法依据 1.有灾害易损性分析报告。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。 2.对突发事件可能造成的影响有系统分析。 □有□无 3.对医院的承受能力进行有系统分析。 □有□无 4.根据分析有加强医院应急管理的措施。 □有□无评审要点： 1 评价要素：4 1.资料查阅：查看相关资料。 1.每年至少进行一次灾害易损性分析。 □是□否×3 2.应对的重点进行定期调整。 □是□否 3.对相应预案进行相应的修订。 □是□否 4.预案修订后开展进行再培训与教育，有： ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到 □有□无 ⑷考核 □有□无 ⑸总结 □有□无评审要点：1 评价要素：10 1.有各种专项预案。 □有□无×10 2.有应对各类突发公共事件的程序（流程）。 □有□无 3.有医院总体预案。 □有□无×3 4.有医院部门预案。 □有□无×3 5.有应急状态下各部门的职责。 □有□无 6.有应急状态下各级各类人员的职责。 □有□无 7.有应对各类突发事件的的程序（流程）。 □有□无 8.有节假日及夜间应急相关工作预案。 □有□无 9.配备充分的应急处理资源，包括: ⑴有人员紧急替代 □有□无 ⑵有应急物资（有供货的协议或渠道） □有□无 ⑶有应急通讯工具 □有□无评审要点：3 评价要素：24 1.4.3.2 编制各类应急预案（★重点）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：现场查看应急物资等。 23

评审标准评审要点评价要素检查方法 1.资料查阅： 2.实地访视：现场查看手册放置位置是否方便员工查阅。 3.抽查考核（提问）：访谈相关人员2-3人。依据【B】符合“C”，并 1.有应急预案手册。 □有□无×3 编制医院应急预案手册，方便员工2.手册方便员工随时查阅。 □是□否随时查阅，各部门各级各类人员知3.人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程，知晓率≥80% 。晓本部门和本岗位相关职责与流□是□否×3 程。评审要点：1 评价要素：7 【A】符合“B”，并 1.资料查阅：查看相关资料及证 1.定期修订应急预案。 □是□否×3 定期并及时修订总体预案和专项2.持续改进。 □是□否明材料。预案，持续完善。评审要点：1 评价要素：4 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1.有培训计划。 □有□无 2.有考核方案。 □有□无 3.定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规培训，有： ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到 □有□无 ⑷考核 □有□无 ⑸总结 □有□无 4.定期对各级各类人员进行预案培训，有： ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到 □有□无 ⑷考核 □有□无 ⑸总结 □有□无 5.定期对各级各类人员进行应急知识、技能和能力培训，有： ⑴计划 □有□无 ⑵讲义或课件 □有□无 ⑶签到 □有□无 ⑷考核 □有□无 ⑸总结 □有□无 6.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 □是□否×3 7.开展总体预案演练，有： ⑴方案 □有□无 ⑵记录 □有□无 ⑶总结 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 ⑸图像资料 □有□无 8.开展各类专项预案应急演练，有： 24

1.资料查阅：查看相关资料与记录。

评审标准评审要点评价要素 ⑴方案 □有□无 ⑵记录 □有□无 ⑶总结 □有□无 ⑷改进措施 □有□无 ⑸图像资料 □有□无评审要点：3 评价要素：30 检查方法依据【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并

查看相关资料与记 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事1.资料查阅：件。 □是□否×3 录; 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 □是□否 2.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名相关人员，对应急技能和3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 □有□无×3 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。防灾技能进行提问考核。 ⑴流感大流行的演练 □有□无 ⑵人感染高致病性禽流感 □有□无 ⑶群体性原因不明疾病 □有□无评审要点：4 评价要素：8 1.应急预案与流程员工知晓率达100%。 □是□否×3 1.调查访谈：访谈相关人员2-3 评审要点： 1 评价要素：3 人。 1.应急供电范围明确。 □是□否 2.每年至少进行一次应急供电的演练。 □是□否×2 3.有具体措施保证手术室、ICU等主要场所应急用电。 □有□无×3 4.配备充分的应急设施。 □是□否 5.各个病区、楼梯等都设置有应急UBS。 □有□无 6.员工对停电时的应对程序知晓率为100%。 □是□否×3 评审要点：4 评价要素：11 1.对本院备置的应急发电装置与线路定期进行检查维护。 25

1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：现场查看应急设施。 3.调查访谈：随机对2-3名员工进行访谈。 ★加权要素评价：要素6，每降5%扣一个考核点。 1.资料查阅：查看相关记录。评审标准评审要点 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并 1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。评价要素检查方法依据 □是□否×3 2.实地访视：现场查看接地系统。 2.定期进行带负荷试验。 □是□否×3 3.有接地系统。 □有□无 4.有定期检查记录。 □有□无 5.有手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地系统。 □有□无 6.有常规维护记录。 □有□无评审要点：3 评价要素：10 1.资料查阅：查看相关记录与资 1.供电部门24小时值班制。 □是□否×3 料。 2.有完整的交接班记录。 □有□无 3.对停电及应急状况进行处理： ⑴有完整记录 □有□无 ⑵记录时间精确到分 □是□否 ⑶记录有处理人员的签名。 □有□无 6.有主管职能部门的督导检查，并有记录。 □有□无 7.持续改进。 □是□否评审要点：3 评价要素：9 1.有应急物资： 1.资料查阅：查看相关资料与记 ⑴储备计划 □有□无 ⑵管理制度 □有□无录。 ⑶审批程序 □有□无 ⑷储备目录 □有□无 ⑸使用登记 □是□否 2.有应急设备： ⑴储备计划 □有□无 ⑵管理制度 □有□无 ⑶审批程序 □有□无 ⑷使用登记 □有□无评审要点：3 评价要素：9 1.资料查阅：查看维护与自查记录。查看监管记录。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储

【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并 1.对应急物资和设备定期进行维护，有维护记录。 □有□无 1.应急物资和设备有定期维护，确2.对应急物资和设备定期进行自查，有自查记录， □有□无 26

评审标准备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。评审要点保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。评价要素检查方法依据 3.现库存的储备物资与目录相符。 □是□否 2.实地访视：现场查看库存储备4.有以下适量的物资储备或有应急供货渠道：情况。 ⑴药品 □有□无 ⑵器材 □有□无 ⑶生命复苏设备 □有□无 ⑷消毒药品器材 □有□无 ⑸防护用品 □有□无 ⑹水与食品 □有□无 5.主管职能部门有监管记录。 □有□无评审要点：3 评价要素：10 1.与供应商之间有应急物资紧急供应的协议。 □有□无×2 1.资料查阅：查看协议书。 2.与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 □有□无×2 评审要点：1 评价要素：4 总计 C档评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 195 43 B档 20 A档 25 C档 57 B档 32 A档 18 评审要点合计：54

核心条款普通条款五、临床医学教育

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.5.1.1 【C】 1.具有能够承担医学院校教学的教学师资： 1.资料查阅：查看相关资料及相关教学师资、设医院具有能够承担医学院校教学的⑴有教育系列的师资证 □有□无证明材料。备设施符合教学师资、设备设施，符合教育部⑵有教育系列的职称证 □有□无 2.实地访视：实地查看教学设备、医学院校教对三级医院的教学要求。 2.承担临床分段教学任务 □是□否设施。育要求，承担3.医院具有能够承担医学院校教学的设备设施。 □有□无研究生学历评审要点：1 评价要素：4 教育，具备研【B】符合“C”，并 1.编撰高等学校教材，并已出版。 □是□否 1.资料查阅：查看出版教材。查看究生学位授具备参与或承担高等学校教材（教2.被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。 □是□否×3 行政管理部门批文。权点。科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。评审要点：1 评价要素：4 【A】符合“B”，并 1.为国家级专科技术培训中心或基地。 □是□否×5 1.资料查阅：查看行政管理部门批 1.为国家级临床专科技术培训中心2.能够独立承担研究生学历教育（为第一导师）。 □是□否×3 文。查看研究生教育相关资料。或基地。 3.是研究生学位授权点。 □是□否 2.能够独立承担研究生学历教育，有4.已有毕业学员。 □有□无研究生学位授权点，并已有毕业学员。评审要点：2 评价要素：10 1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1.5.2.1 【C】 1.完成本科及以上临床教学工作。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料。承担本科及1.完成本科及以上临床教学工作，通2.通过历次教学评估。 □是□否以上医学生过历次教学评估。 3.有教学计划 □有□无的临床教学2.有支持教学规划，资金投入和保障4.有资金投入 □有□无和实习任制度。 5.有教学保障制度 □有□无务。 3.有专门部门和专职人员负责教学6.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 □有□无管理工作。 7.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 □有□无 4.有相应专业教研组或办公室，有专8.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 □有□无（兼）职教师。 5.有年度培养本科生及以上的专业、评审要点：5 评价要素：8

评审标准评审要点数量等相关资料。评价要素检查方法依据【B】符合“C”，并 1.有教学质量监控体系。 □有□无 1.资料查阅： 1.对所承担的教学工作有质量监控2.有可追溯的监控记录。 □有□无 ⑴查看相关记录与资料。和持续改进，有可追溯的记录。 3.教学工作得到持续改进。 □是□否 ⑵持续改进的证明材料。 2.为大学附属医院或教学医院，并承4.为大学附属医院或教学医院。 □是□否 ⑶查看大学附属医院或教学医院担连续5届本科医学教育工作。 5.承担连续5届本科医学教育工作。 □是□否批文。 3.独立承担硕士研究生教育。 6.独立承担硕士研究生教育。 □是□否×3 评审要点：3 评价要素：8 【A】符合“B”，并独立承担博士研究生教育。 1.独立承担博士研究生教育。 □是□否×5 1.资料查阅：查看行政管理部门批评审要点： 1 评价要素：5 文。 1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1.5.3.1承担【C】 1.有住院医师规范化培训实施方案。 □有□无 1.资料查阅：查看相关资料。住院医师规1.有住院医师规范化培训、县级医院2.有县级医院骨干医师培训实施方案。 □有□无 2.实地访视：现场查看培训条件。范化培训和骨干医师培训实施方案，提供相应3.提供相应培训设备设施。 □是□否县级医院骨培训条件及资金支持。 4.提供相应的资金支持。 □是□否干医师培养2.有专职人员负责培训工作。 5.有专职人员负责培训工作。 □有□无任务。评审要点：2 评价要素：5 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。□有□无 1.资料查阅： 1.有主管职能部门和专人负责对培2.有督查、督教记录。 □有□无 ⑴查看培训、档案等相关资料与训工作定期督查、督教。 3.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。记录。 2.为省级卫生行政部分批准的住院□是□否×3 ⑵查看省级卫生行政部门批准的医生规范化培训基地 4.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资住院医生规范化培训基地批文。 3.有年度承担住院医师规范化培训料。 □有□无的学科、数量及档案管理等相关资料。评审要点：3 评价要素：6 29

评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并 1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务（如短、长1.资料查阅：查看相关资料及证明 1.能够承担同级（三级）医院卫生技期的各类专题培训班等，并有相关部门授权）。 □是□否材料。术人员专业培训任务。 2.对住院医师规范化培训情况有： 2.有住院医师规范化培训、县医院骨⑴追踪随访 □有□无 ⑵总结评价 □有□无干医师培养情况的追踪随访、总结⑶培训工作得到持续改进 □是□否评价，持续改进培训工作。 3.对县医院骨干医师培养情况有： ⑴追踪随访 □有□无 ⑵总结评价 □有□无 ⑶培训工作得到持续改进 □是□否评审要点：2 评价要素：7 1.5.4开展继续医学教育工作情况。 1.5.4.1 【C】 1.医院继续医学教育： 1.资料查阅：查看相关资料。开展继续医1.有继续医学教育管理组织，管理制⑴有管理组织 □有□无 ⑵有管理制度 □有□无 2.实地访视：现场查看培训条件。学教育工度和继续教医学育规划、实施方案，⑶有教育规划 □有□无 ⑷有实施方案 □有□无作。提供培训条件及资金支持。 ⑸有培训条件 □有□无 ⑹有资金支持 □有□无 2.有专门部门和专人对全院继续教⑺有专门部门 □有□无 ⑻专有人管理 □有□无育项目实施统一管理、质量监督。 2.主管部门有质量监督记录。 □有□无评审要点：2 评价要素：9 【B】符合“C”，并 1.有完善学分管理档案。 □有□无 1.资料查阅： 1.有完善的继续医学教育学分管理2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 □是□否 ⑴查看相关资料及文件。档案。 3.继续教育完成率≥90%。 □是□否 ⑵查看继续医学教育与员工定期2.有继续医学教育与员工定期考核、4.每年承担五个以上省级继续教育项目。 □是□否×3 考核、晋职晋升挂钩的相关证明晋职晋升挂钩。材料。 3.继续医学教育学分完成率90%以 ⑶查看继续教育完成情况统计。上。 ⑷查看自治区级继续教育项目。 4.每年承担省级继续医学教育项目评审要点： 4评价要素：6 五个以上。 30

评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并 1.继续教育完成率≥95% 。 □是□否 1.资料查阅：查看相关资料及文 1.继续医学教育学分完成率95%以2. 每年承担五个以上国家级继续教育项目。 □是□否×5 件。上。 2.每年承担国家级继续医学教育项评审要点： 2 评价要素：6 目五个以上。 1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 1.5.5.1 【C】 1.在指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平方面，有： 1.资料查阅：查看相关资料与记指导和培训1.有承担指导和培训下级医院卫生⑴相关规划 □有□无 ⑵实施方案 □有□无录。下级医院卫技术人员提高诊疗水平的相关规⑶培训条件 □有□无 ⑷资金支持 □有□无 2.实地访视：现场查看培训条件。生技术人员划、实施方案，提供培训条件及资2.有指定部门对培训项目实施统一管理。 □有□无提高诊疗水金支持。 3.有指定人员对培训项目实施统一管理。 □有□无平，推广适宜2.有指定部门和人员对培训项目实4.对培训项目进行质量监督，并有记录。 □有□无卫生技术。施统一管理、质量监督。 5.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 □有□无 3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。评审要点：3 评价要素：8 【B】符合“C”，并 1.选派医务人员或管理人员到如下地方参与支援工作： 1.资料查阅：查看相关资料。 1.选派医务人员、管理人员参与支援⑴农牧区 □有□无 ⑵社区 □有□无农村、支援西部及社区工作，指导2.指导下级医院和培养卫生技术人员 □是□否下级医院和培养卫生技术人员。 3.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 □有□无 2.有选派援助人员名单、学科及援助评审要点：2 评价要素：4 项目等相关资料。【A】符合“B”，并 1.有推广适宜卫生技术项目 □有□无×3 1.资料查阅： 1.有推广适宜卫生技术项目及效果2.有推广适宜卫生技术项目的效果评价。 □有□无 ⑴查看推广适宜卫生技术项目的评价。 3.对援助工作做到：证明材料及效果评价。 2.对援助工作有监管，有追踪、有评⑴有监管 □有□无 ⑵有追踪 □有□无 ⑵查看援助工作的相关资料与记估与持续改进。 ⑶有评估 □有□无 ⑷得到持续改进 □有□无录。查看持续改进的证明材料。评审要点：2 评价要素：8

总计 C档评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 98 0 核心条款 B档 0 A档 0 C档 34 普通条款 B档 28 A档 36 评审要点合计：35

六、科研及其成果推广

评审标准评审要点评价要素检查方法依据 1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 1.6.1.1 【C】 1.有科研工作管理制度。 □有□无 1.资料查阅：有鼓励医务1.有科研工作管理制度 2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 □有□无 ⑴查看科研经费支持情况的相关人员参与科2.有鼓励医务人员参与科研工作的3.有科研经费支持。 □有□无×2 财务报表。研工作的制具体措施 4.有相应的科研条件与设施。 □有□无×2 ⑵查看科研管理相关资料。度和办法，并3.有科研经费支持及相应的科研条5.有专门部门进行管理。 □有□无 2.实地访视：现场查看科研条件、提供适当的件与设施。 6.有专门人员进行管理。 □有□无设施。经费、条件与4.有专门部门和人员对医务人员参评审要点：4 评价要素：8 设施。与科研工作进行管理。【B】符合“C”，并 1.有省级领先或重点学科或重点实验室。 □有□无×5 1.有省级的重点学科或省级重点实2.医院设立科研支持基金。 □是□否×3 验室。 3.医院设立鼓励性科研的经费。 □是□否×3 2.医院设立科研支持基金和鼓励性4.对科研管理工作中：

1.资料查阅： ⑴查看卫生行政部门批文。 ⑵查看科研管理相关资料与记录。 ⑶查看持续改进的证明材料。评审标准评审要点评价要素检查方法依据科研的经费相关资料。 ⑴有监管 □是□否 ⑵有追踪 □是□否 3.对科研工作有监管，有追踪、有评⑶有评估 □是□否 ⑷得到持续改进 □是□否估与持续改进，有记录。评审要点：3 评价要素：15 【A】符合“B”，并 1.有国家级的重点建设学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验1.资料查阅： 1.有国家级的重点学科或国家级重机构。 □有□无×10 ⑴查看行政管理部门批文。点实验室或国家药物临床试验机构。 2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。 □是□否 ⑵查看财务报表。 2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。评审要点：2 评价要素：11 1.6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 1.6.2.1 【C】 1.有近五年的科研相关资料。 □有□无承担各级各1.有近5年来承担各级各类科研项2.评审周期内科研课题立项（主持人为本单位）：类科研项目、科研经费及科研成果的相关资三级甲等医院： ⑴国家级≥1项 □是□否×3 目，获得院内料。 ⑵部、省级≥3项 □是□否×3 外研究经在评审期内科研课题立项（主持人为⑶厅级≥8项 □是□否×2 费，并取得研本单位）（三级乙等医院： ⑴部、省级≥1项 □是□否×3 究成果。三级甲等医院： ⑵厅、市级≥5项 □是□否×2） 1类：国家级项目≥1项 3.有科研成果。 □有□无 2类：部、省级项目≥3项三级甲等医院： ⑴部、省级科学技术奖1项 □是□否×3 3类：厅级项目≥8项 ⑵厅、市级科学技术奖8项 □是□否×2 三级乙等医院：（三级乙等医院： ⑴部、省级科学技术奖1项 □是□否×3 1类：部、省级项目≥1项 ⑵厅、市级科学技术奖5项是□否×2） 2类：厅、市级项目 4.有专利。 □有□无 2.有科研成果（专利数量、统计源期5.有统计源期刊。 □有□无刊发表文章数量、省级或以上获奖励6.有省级或以上获奖励。 □有□无数量）与医院开放床位比例（如每百7.有省级或以上科研成果与医院开放床位比例、与在册医护研人员比张开放床位）、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 □有□无例（如每百名医师、或护士、或药师、8.有专利与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和或技师、或专职科研人员等）的统计统计分析。 □有□无

1.资料查阅： ⑴查看科研、论著、专科等相关资料。 ⑵查看相关统计资料及统计分析。 ⑶查看财务报表。评审标准评审要点评价要素检查方法依据资料和统计分析。 9.有统计源期刊与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计在评审期内科研成果（主持人为本单资料和统计分析。 □有□无位） 10.有盟级或以上获奖励与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例三级甲等医院：的统计资料和统计分析。 □有□无 1类：部、省级科学技术奖1项 11.有临床科研项目占总项目比例统计。 □有□无 2类：厅、市级科学技术奖8项 12.有专利技术转化的相关资料。 □是□否三级乙等医院： 13.医院配套经费到位率≥80% □是□否×2 1类：部、省级科学技术奖1项 2类：厅、市级科学技术奖5项 3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。评审要点：4 评价要素：26 4.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。【B】符合“C”，并 1.有近5年来承担省级科研项目。 □有□无 1.资料查阅： 1.有近5年来承担省级科研项目数⑴项目数量 ⑵获得科研资助资金数量 ⑴查看省级科研、论著、专科等相量、获得科研资助资金数量相关资2.有省级科研成果。 □有□无×3 关资料。料。 3.有专利。 □有□无 ⑵查看相关统计资料及统计分析。 2.有省科研成果（专利数量、统计源4.有统计源期刊。 □有□无 ⑶查看财务报表。期刊发表文章数量、省级或以上获奖5.有省级或以上获奖励。 □有□无×3 励数量）及与医院开放床位比例、与6.有省级或以上科研成果与医院开放床位比例、与在册医护研人员比在册医护研人员比例的统计资料和例的统计资料和统计分析。 □有□无统计分析。 7.有专利与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和3.医院配套经费到位率≥90%（以年统计分析。 □有□无终财务报表数据为准）。 8.有统计源期刊与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 □有□无 9.有省级或以上获奖励与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 □有□无 10.有临床科研项目占总项目比例统计 □有□无 34

评审标准评审要点评价要素 11.有专利技术转化的相关资料。 □是□否 12.医院配套经费到位率≥90%。 □是□否×3 评审要点：3 评价要素：18 检查方法依据【A】符合“B”，并 1.近5年来有承担国家级科研项目。 □有□无 1.资料查阅： 1.有近5年来承担国家级科研项目⑴项目数量 ⑵获得科研资助资金数量 ⑴查看省级科研、论著、专科等相数量、获得科研资助资金数量相关资2.有国家级科研成果。 □有□无×5 关资料。料。 3.有专利。 □有□无 ⑵查看相关统计资料及统计分析。 2.有国家级科研成果（专利数量、统4.有统计源期刊。 □有□无 ⑶查看财务报表。计源期刊发表文章数量、省级或以上5.有省级或以上获奖励。 □有□无×3 获奖励数量）及与医院开放床位比6.有科研成果与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 □有□无料和统计分析。 7.有专利与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和3.临床科研项目数量，占总项目比例统计分析。 □有□无及专利技术转化情况。 8.有统计源期刊与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计4.医院配套经费到位率≥95%（以年资料和统计分析。 □有□无终财务报表数据为准）。 9.有省级或以上获奖励与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 □有□无 10.有临床科研项目占总项目比例统计 □有□无 11.有专利技术转化的相关资料。 □是□否 12.医院配套经费到位率≥95% 。 □是□否×5 评审要点：4 评价要素：22 1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 1.6.3.1 【C】 1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。 □是□否医院有将研1.有将研究成果转化实践应用的激2.十年内医院有以下之一即可： □是□否×3 究成果转化励政策。 □有自主创新适宜技术得到推广

1.资料查阅：查看相关统计资料及案例。评审标准评审要点评价要素检查方法依据实践应用的2.十年内医院有自主创新的适宜技□有院级研究成果转化实践应用激励政策，并术得到推广或院级研究成果转化实□有引进技术提高临床诊疗水平的案例取得成效。践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。评审要点：2 评价要素：4 【B】符合“C”，并 1.十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。 1.资料查阅：查看相关资料。十年内医院至少有省部级研究成果□有□无×3 转化实践应用的案例。评审要点：1 评价要素：3 【A】符合“B”，并 1.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。 1.资料查阅：查看相关资料。十年内医院至少有国家级研究成果□有□无×5 转化实践应用的案例。评审要点：1 评价要素：5 1.6.4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 1.6.4.1 【C】 1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件。□有□无×5 1.资料查阅：《药物临床试验质依法取得相1.有获取国家药物临床相关机构相2.配备相应的专用床位、设施与设备。 □是□否 ⑴查看批文及其相关资料。量管理规范关资质，并按关资质的证明文件，并有相应的专用3.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 □是□否 ⑵查看试验方案。 (GCP)》药物临床试床位、设施与设备。 4.对研究人员的资质与批准程序有明确规定。 □是□否 ⑶查看知情同意书。验管理规范2.能按照药物临床试验管理规范5.研究人员知晓资质与批准程序的有关规定。 □是□否 ⑷查看开展药物临床试验的病历（GCP）要（GCP）要求开展临床试验。 6.研究人员能够做到：资料。求开展临床3.对研究人员的资质与批准程序有⑴详细阅读和了解试验方案的内容 □是□否 2.实地访视：现场查看床位、设施试验。明确规定，要求知晓并做到。 ⑵严格按照方案执行 □是□否与设备。试验方案执行情况。保障⑴研究者必须详细阅读和了解试验⑶经伦理委员会同意，并有相关会议记录 □是□否受试者安全的各项措施落实情况方案的内容，并严格按照方案执行。 ⑷履行知情同意手续（记录中应包括试验的详细情况的记录） □是□否 3.调查访谈：抽查研究人员的知晓⑵研究者应向受试者说明经伦理委⑸采取安全保障措施 □是□否情况。员会同意的有关试验的详细情况，并⑹有记录 □有□无取得知情同意书。 ⑺对受试者在试验期间出现不良事件时有得到适当治疗的保证措施 ⑶研究者有义务采取必要的措施以□有□无保障受试者的安全，并记录在案。 7.临床试验药品管理： ⑷研究者负责作出与临床试验相关⑴无试验药品销售 □有□无的医疗决定，保证受试者在试验期间⑵有试验药品的监管人员 □有□无

评审标准评审要点评价要素检查方法依据出现不良事件时得到适当的治疗。 ⑶有试验药品的使用记录，包括： 4.临床试验药品管理规范。 ①数量 □有□无 ②运送方式 □有□无 ⑴临床试验用药品不得销售。 ③接授方式 □有□无 ④分配 □有□无 ⑵试验用药品的供给、使用、储藏及⑤剩余药物的处理 □有□无剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。评审要点：11 评价要素：23 ⑶试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【B】符合“C”，并 1.药物临床实验数据载入病历和病例报告表中，并且数据要： 1.资料查阅：随机抽查病历和病例 1.研究者应保证将数据真实、准确、⑴真实、准确 □是□否 ⑵完整 □是□否报告表。查看相关资料与记录。完整、及时、合法地载入病历和病例⑶合法 □是□否报告表。 2.有主管职能部门进行监管，有： 2.有主管的职能部门的监管，记录存⑴监管记录 □有□无 ⑵改进意见 □有□无在问题与缺陷，有改进意见。 3.接受监察员或稽查员的监察和稽查，并有改进意见与要求的记录。 3.研究者接受了申办者派遣的监察□有□无员或稽查员的监察和稽查及药品监4.接受药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。督管理部门的稽查和视察，有改进意□有□无见与要求的记录。评审要点：3 评价要素：7 【A】符合“B”，并 1.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例。□有□无×3 1.资料查阅：查看临床试验案例及十年内医院至少有三项完整、规2.有案例的相关资料。 □有□无相关资料。范的临床试验案例及相关资料。评审要点：1 评价要素：4

总计核心条款普通条款 37

C档评价要素数完成评价要素数完成评价要素比例 146 0 B档 0 A档 0 C档 61 B档 43 A档 42 评审要点合计：39

第一章坚持医院公益性评价要素统计表（权重10%）

总计核心条款评价要素数完成比例（%） C档一二三四五六完成率（%） B档 A档 C档普通条款评价要素数完成比例（%） B档 A档注：将第一至第六节各档评价要素完成比例相加除以6，再乘以10%即为该章最后完成率.无核心条款考核要素的章节在计算对应核心条款考核要素完成率时不计入。

因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容

查看全文