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宫颈癌随访登记表

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宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册

宫颈细胞学检查ASC-US及以上 登记日期 姓名 年龄 检查 编号 联系方式 治疗情况 阴道镜检查情况 病理检查情况 随访结果 备注 是否未治疗原因 结果 报告 日期 是否是否检查检查未查是否是否检查检查失访 是否治疗治疗治疗 日期 方法 失访 检查 日期 结果 原因 失访 检查 日期 结果

填表说明:

1、宫颈癌检查为异常/可疑病例,需要进行随访者登记入此登记册中;

2、异常/可疑病例主要包括:需要进一步检查者,如宫颈细胞学检查ASC-US及以上者,肉眼观察可疑/异常者,阴道镜可疑/异常者以及病理学检查C1N2及以上者; 3、阴道镜检查失访定义:指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月,仍未追踪到阴道镜检查结果者; 4、阴道镜检查结果:填写正常、异常/可疑(异常/可疑需要进行病理学检查)

5、病理检查结果:如结果为C1N1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中C1N2及以上者需要进行随访了解治疗情况; 6、是否治疗:填写是、否或不详;

7、治疗方法:宫颈冷冻、宫颈电刀环切(LEEP)、宫颈锥切、宫颈/乳腺手术,其他请说明;

8、治疗情况中失访定义:指自告知应做手术、化疗或放疗等方式之日起满3个月,仍未追踪到结果者。

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