I0501 编号：
致： （施工单位） 致： （试验单位） 经研究决定授权 同志任 工程 见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送检，请你单位予以认可。 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 见证取样和送检印章 署 名 1． 2. 3. 说 明 1．由监理单位签发。 2．施工单位和试验单位存查。 见证人 签字手迹 注：负责取样送检的试块、试件和材料： 1、用于承重结构的混凝土试块； 2、用于承重墙体的砌筑砂浆试块；
3、用于承重结构的钢筋及连接接头试件； 4、用于承重墙的砖和混凝土小型砌块； 5、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥； 6、用于承重结构的混凝土中使用的外加剂； 7、地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；
8、国家和省规定必须实行见证取样的送检的其他试块、试件和材料。
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