建设工程消防验收申报表(样表)

建设工程消防验收申报表

工程名称 ××综合楼

建设单位 ××房地产开发公司 （印章）

填表日期 ××年×月×日

中华人民共和国制

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法定代表人/建设单位 ××房地产开发公司 主要负责人 工程名称 工程地址 类 别 ××综合楼验收 北京市××区××街 联系人 李×× 使用性质 联系电话 11 李×× 联系电话 11 √□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》或《施工图设计文件审查合格书》或《建设工程消防设计备案凭证》文号 法定代表人/单位类别 单位名称 资质等级 主要负责人 设计单位 ××设计公司 ××建筑公司 施工单位 监理单位 ××监理公司 层 数 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 地上 地下 ××综合楼 储设置位置 钢筋混凝土 一级 18 1 （m） 55M （m） 32×× 审核日期 ×年×月×日 联系人 联系电话 ×级 ×级 ×级 王×× 张×× 王×× 刘×× 杨×× 杨×× 12 13 10 2建筑高度 占地面积 建筑面积（m） 地上 47000 M 2地下 7000 M 2 总容量（m） 2

罐 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆储 量 场 材料类别 √□A □B1 □B2 □建筑保温 使用性质 综合楼 原有用途 保温层数 ×层 储存物质名称 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积□装修工程 （m） 使用性质 原有用途 2 装修层数 竣 工 验 收 情 况 验收内容 √□建筑类别 √□总平面布局 √□平面布置 √□消防水源 √□消防电源 √□装修防火 √□建筑保温 √□防火分区 √□室外消火栓系统 √□火灾自动报警系统 设计单位确认： 符合设计要求，同意验收。 验收情况 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 验收内容 √□室内消火栓系统 √□自动喷水灭火系统 √□其他灭火设施 √□防烟排烟系统 √□安全疏散 √□防烟分区 √□消防电梯 □防爆 √□灭火器 □其他： 施工单位确认： 符合设计要求，满足使用功能，同意验收。 验收情况 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 3

（设计单位印章） （施工单位印章） ××年 × 月 × 日 ××年×月×日 监理单位确认： 符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收。 （监理单位印章） ××年 × 月 × 日 同时提交的材料： √□ 1．工程竣工验收报告； 建设单位确认： 符合设计要求，满足使用功能，同意验收。 （建设单位印章） ××年×月× 日 √□ 2．有关消防设施的图纸（2018年5月1日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目提供工程竣工图纸；2018年5月1日后申报的多审合一的项目提供施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量： 壹 份（大写）； √□ 3．消防产品质量合格证明文件； √□ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹 份（大写）； √□ 5．消防设施检测合格证明文件； √□ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； √□ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； √□ 8．施工图审查机构出具的《施工图设计文件审查合格书》复印件或《消防设计审核意见书》复印件，建设单位法人授权委托书,法定代表人、受委托人合法身份证明文件复印件。 其他需要说明的情况：申报建设工程局部验收的，应在此栏中说明有关情况。 联合验收项目抽签号选择（1-100）：97 法律文书邮寄地址：北京市西城区XX街道XX路XXX号，XXX收，电话：1352222XXXX

说 明

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1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

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