安全监理和旁站记录表

安全监理和旁站记录表

- 1 -

安全监理和旁站记录表式目录

序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 表格名称 施工安全监理月报表 工程安全隐患监理报告书 施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 安全检查巡视记录表 建筑工程施工安全管理检查表 建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表 建筑工程模板安全要点检查表 建筑工程高处作业安全要点检查表 建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表 建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表 建筑工程物料提升机安全要点检查表 建筑工程塔式起重机安全要点检查表 建筑工程施工机具安全检查要点 旁站监理记录表（通用） 旁站监理记录表（钢结构安装） 旁站监理记录表（现场预应力钢筋张拉施工） 旁站监理记录表（混凝土浇筑） 旁站监理记录表（卷材防水细部构造处理） 旁站监理记录表（土方回填） 旁站监理记录表（混凝土灌注桩浇筑） 表号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 71c 72·c 72·c 72·c 72·c 72·c 72·c 备注

- 2 -

施工安全监理月报表

01 项目名称 监理机构 建设单位 施工进度 施工单位 （填写要求：对本月的形象进度作说明。） （填写要求： 对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明。） （填写要求： 对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明。） 建设程序的完成情况 建设各方责任主体安全行为 施工现场安全情况评述 （填写要求： 对本月工程安全与文明施工状况作出总体评述，包括做得较好的方面及存在的问题。） （填写要求： 对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明，包括整改时间及监理验收人（附《安全隐患整改通知单》、《安全隐患暂时停工令》等）。对安全监机构发出的安全文件的整改情况进行评价。） （填写要求： 第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话。） （填写要求： 对本月安全监理工作的主要内容及工作措施进行叙述，对本月安全监理工作进行分析、总结，并对下月的主要安全监理工作内容提出计划、安排。） 整改处理情况 现场管理机构人员变更情况 本月安全监理主要工作及下月安全监理重点内容 其他应说明的情况 （填写要求： 对施工单位现场安全教育、地方安全行规等落实情况作说明。） 项目总监（签名并盖监理部公章）： 年 月 日 - 3 -

工程安全隐患监理报告书

02 监理单位： 编号：

：（建设行政主管部门或施工安全监督机构） 由 施工的 工程，存在下列重大安全事故隐患： 我单位已于 年 月 日 时 分发出□《监理通知》（编号： 号）/□《工程暂时停工令》（编号： 号），但施工单位拒不□整改/□停工。 特此报告！ 附件：□《监理通知》/□《工程暂时停工令》 报告事项评述： 总监理工程师签名： 监理单位盖公章： 监督机构接收人签名： 签收日期： 年 月 日 发出日期： 年 月 日

- 4 -

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表

03 项目名称 监理单位 施工单位 强制性规定的标准或规范及其条款号 落实执行情况 施工安全主控内容 检查记录人： 检查日期： - 5 -

施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表

04 项目名称 监理机构 序号 施工单位 方案及审批手实施过程安续程序 全交底 (完整√,不完(有√,无×) 整×) 施工机械验收手续 (有√,无×) 安全设施验收手续 (有√,无×) 备注 （检查日期） 安全监理事项 发包方与承包方签订1 的安全管理协议及安全责任书 2 3 4 总包方对分包进场时的安全总交底 逐级进行安全技术交底 临时用电施工组织设计 5 桩基施工方案 6 特殊类脚手架施工方案 7 基坑施工方案 8 模板施工方案 9 塔吊搭、拆方案 10 人货电梯搭、拆 方案 11 起重吊装方案 12 井架装、拆方案 13 14 15 落地操作平台搭、拆方案 悬挑钢平台施工 方案 拆除爆破工程 施工方案 16 高处作业 安全监理人员： 总监理工程师： - 6 -

安全检查巡视记录表

05 工程名称 监理单位 巡视时间 巡视部位 施工单位 是否存在安全问题和隐患 整改要求 备注 检查人： 日期： - 7 -

建筑工程施工安全管理检查表

06

工程名称 施工单位（或分包单位） 监理单位 检查项目 检查内容 承包单位资质未超范围经营。 检查结果 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 资质及安全生承包单位有安全生产许可证，未超范围、在有效期内、不存在转让和冒产许可证 用现象。 项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，证书有效。 管理人员持证上岗 专职安全员的配备符合规定要求。 项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。 人员名单与现场吻合。 已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。 安全生产责任有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。考核结果有记录。 制度 企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。 项目的主要工种安全技术操作规程齐全。 安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全管理制度健全。 危险性较大的工程编制了专项施工方案，并经施工企业技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板等工程的专项方案经专家论证、审查。 安全管理制度 施工组织设计（专项安全施工方案） 安全技术交底各工序施工前及危险岗位必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交记录 底内容。交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。 有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。 □ □ □ □ 安全检查记录 有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。 检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。

- 8 -

续前表

安全教育记录 应急预案 施工单位作业人必须经过安全教育，有具体的教育内容。教育者、受教育者都履行签字（或按手印）手续。 项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。 实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 意外伤害保险 办理了意外伤害保险，有交费凭证。 分包单位的安全资质已履行报审手续，且安全资格证明材料齐全。 分包单位管理 分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。 总包单位对分包单位的检查有记录。 特种作业人员资格证 各类特种作业人员均有上岗证，证件齐全并在有效期内。 特种作业人员名单与现场实际吻合。 施工机械、安验收手续齐全，记录齐全，证明材料齐全。 全设施验收管通过验收的机械、设施清单与现场吻合。 理 安全文明措施有安全文明施工措施费使用计划，且切合实际。 费使用计划 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、整改 改进或整改内容如下： 总监理工程师签名： 日 期： 检查日期 加检查人员签名 检查结论

- 9 -

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

07

工程名称 施工单位（或分包单位） 监理单位 深基坑（判断标准见注2） □ 资料检查 有专项施□ 工方案 有施工 □ 方案 人工挖孔□ 桩有方案 □ 人工挖孔桩 □ 方案 是否需要编制专项施工方案 （判断标准见注3） 深基坑有专家论证审查书面意见 是□ 否□ □ 经施工单位技术负责人审查 有项目技术负责人签字 有项目技术负责人签字 □ □ □ 经总监理工程师批准 经总监理工程师批准 经总监理工程师批准 □ □ □ □ □ 变形监测 井下检测 其它问题 施工方案中有基坑支护变形监测方案 有基坑支护变形监测记录 人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。 现场检查 临边防护 基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施。 □ □ 人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。不施工时，做好孔洞防护。 □ 边坡稳固 基坑坡度值符合施工方案要求 排水措施 坑边荷载 基坑壁支护方式符合施工方案或施工图要求。 □ □ □ □ □ □ 基坑排水措施符合施工方案要求 基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高度≤□ 人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m 1.5m，坑边无堆放物。 人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备，≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。 各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器(15mA×0.1s)。 孔上电缆架空高度＞2m。孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯。 检查人员签名 孔内环境 孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下。 □ 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： 检查结论 检查 日期 年 月 日 - 10 -

建筑工程模板安全要点检查表

08

工程名称 施工单位（或分包单位） 监理单位 立杆材质 □木 □钢管 标准层高 m 高大模板（判断标准见注2） □ 资料检查 有专项方案 □ □ 经施工单位技术负有验算结果 责人审查 □ 经总监理工程师批准 □ 高大模板工程经专家论□ 证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。 有混凝土试压报告 □ □ 方案 拆模 其它问题 有拆模申请 现场检查 立杆稳定 底部不垫砖及其它脆性材料 水平拉结 纵横有底座和垫木，并设置扫地杆 □ 满堂红模板 竖直方向 水平方向 □ 扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。 剪刀撑 沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。 高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。 □ □ 整体稳定 两个方向 隔2m高设一道水平拉结 □ □ □ □ 采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。 荷载堆放 模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。 拆模作业 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： 设置警戒区 □ 无未拆净的悬空模板 检查人员签名 检查 日期 - 11 -

□ 高度≥2m的作业有可靠立足点 □ 检查结论 年 月 日 建筑工程高处作业安全要点检查表

09

工程名称 施工单位（或分包单位） 监理单位 资料检查 防护用品进场查验 其它问题 分批次查验 □ 有生产许可证、产品合格证、检测报告 □ □ 发放记录 有安全防护用品发放记录，签字手续完备。 现场检查 安全帽 安全带 安全网 安全通道 作业人员均按规定正确佩戴安全帽 高处作业人员均按规定使用安全带 密目网张挂高度高于作业面1.2m □ 绑扎牢固、网面无明显破损。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。 楼梯口和梯段边安装防护栏杆 临边防护 未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。 阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。 物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。 边长＜50cm，可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。 水平方向50cm≤边长＜150cm，采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。 洞口 边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。 洞口防护 竖直落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。 方向电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。 洞口 悬空作业 其它问题 绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。 浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。 □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： 检查人员签名 检查 日期 - 12 -

检查结论 年 月 日 建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表

10 施工单位 工程名称 搭设单位 监理单位 脚手架 类 型 □落地式 □悬挑式 设计搭设高度H m 已搭设高度 m 方案 有专项落方案 地H＞24m 有验算式 结果 有专项方案 悬挑式 有验算结果 分段验收 □ □ □ □ □ 资料检查 经施工单位技经项目技术□ 术负责人审查 负责人审查 H≤24m 有方案 □ 经总监理工程经总监理工□ 师批准 程师批准 经施工单位技经项目技术□ 有专项术负责人审查 负责人审查 卸料平台 □ 经总监理工程经总监理工方案 □ 师批准 程师批准 人员签名 □ 量化内容 □ □ □ □ □ 验收单 人 员 其它问题 登高架设作业人员 人，持证上岗 人。 现场检查 落基础平整、夯实、不积水。 □ 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部固定牢固、支座稳固。不固定在水平杆上。 □ □ 立杆基础 地式 连墙件 有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。 □ 悬挑式 有纵横向扫地杆并符合要求。 采用刚性拉结 三步三跨 □ □ H＜24m □ H＞50m 24m≤H≤50m 三步三跨，柔性拉结须设顶撑 □ 刚性拉结，二步三跨。 □ □ □ □ □ □ □ 首层和作业层满铺脚手板 架体封闭 中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。 □ 密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m □ 作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板 H＞24m，全高全长连续设置 剪刀撑 H≤24m，两端设置且净间距≤15m。 □ 架体稳定 架体自成体系 模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。 卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。 在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。 横向水平杆设置 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、停用 检查结论 改进或停用范围如下： 检查人员签名 检查 日期 年 月 日 - 13 -

建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表

11 工程名称 施工单位 监理单位 总容量 进线截面 kW mm2 资料检查 方案 验收单 人员 其它问题 5台及以上设备或总容量在50k W及以上有设计并符合规范要求 人员签字 □ 5台以下设备或总容量在50k 经过 □ W以下有措施 审批 □ 内容量化 □ □ □ 测试报告 接地电阻至少每月测试一次。工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。 电工 人，持证上岗 人。 现场检查 最小安全操作距离大于：1kV以下4m；达不到最小安全操作距离时，采取有□ 效防护措施并悬挂警告牌。 外电防护 1~10kV6m；35~110kV8m 防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于：10kV以下1.7m；35kV，2m。 在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统。 电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线做电气连接。 PE线与N线不混接 □ □ □ PE线由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出。 PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。与电气设备连接线截面≥2.5mm2 PE线不少于3次重复接地 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 接零 与接地 做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值≤10Ω。 使用总配电箱、分配电箱、开关箱三总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参□ 三级配电级配电。 数匹配。 二级保护 漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔□ 开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流离开关的负荷侧。 ≤30mA，额定漏电动作时间＜0.1S。 开关箱实行“一机一闸一漏一箱”制。分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关□ 动力、照明开关箱分设。 箱与固定式用电设备水平距离≤3m。 电箱设置 配电箱内的电器安装在金属或非木质□ 箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨。阻燃绝缘板上 箱内分别设置N线和PE线端子板。 熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。 隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范规定□ 电器、灯具的相线经过开关控制 的安全电压照明。 照明 架空线路 架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。 电缆线路 采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： 检查人员签名 检查 日期 - 14 -

检查结论 年 月 日 建筑工程物料提升机安全要点检查表

12

施工单位 工程 名称 提升机 类型 安装单位 监理单位 □龙门架 □井字架 □高架机 □低架机 设计安装 高度H m 已安装高度 m 资料检查 产 品 提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。 方 案 有拆装方案，并制定了安全施工措施。 验收单 人员签字 低架机基础砼强度不低于C20 □ □ □ 已审批签字 内容量化 高架机分段验收 □ □ □ □ □ 司机 人，持证上岗 人 资 质 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。 人 员 安装作业人员 人，持证上岗 人。 其它问题 现场检查 基础 架体 拉结 高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂使用要求 低架机 圆股钢丝绳直径≥9.3mm 20m及以下，1组；21~30m，2组。 同一水平面对称设置，架体有横向缀件 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □1、通过 □2、改进 □3、停用 检查人员签名 检查 日期 - 15 -

排水良好，不积水。 高架机 使用附墙架 自由高度≤6m 不与脚手架连接 □ □ □ □ 上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m。 安全 装置 传动 系统 楼层 通道 其它问题 断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、上料口防护棚符合要求。 停靠装置与吊篮安全门联动 滑轮与架体、吊篮刚性连接 钢丝绳有过路保护装置 搭设，不与脚手架连接 使用钢管搭设，不用木杆接长。 高架机还需要有下极限限位器、缓冲器、超载器和通讯装置。 □ □ □ □ □ 提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。 钢丝绳未达到报废标准 电气系统 不使用倒顺开关 接地电阻≤10Ω 检查 结论 改进或停用范围如下： 年 月 日 建筑工程塔式起重机安全要点检查表

13 工程名称 施工单位 监理单位 最大力矩 t·m 设计安装高度 已安 m 装高度 m 安装单位 资料检查 产 品 方 案 验收单 资 质 人 员 其它问题 现场检查 基础 附墙装置 已安装 组。 力矩器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。 排水良好，不积水。 按照出厂使用说明书规定超过 m设置附墙架，应安装 组， □ □ □ □ □ □ □ 塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。 有拆装方案，并制定了安全施工措施。 分段验收 □ 人员签字 □ □ 内容量化 □ 已审批签字 基础砼强度≥C35 □ □ □ □ 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。 安装作业人员 人，持证上岗 人。 司机 人，信号指挥 人，持证上岗 人 安全装置 吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。 吊钩安全 电气安全 多塔作业 其它问题 吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。 塔吊重复接地电阻值≤10Ω。 同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机间任何接近部位（包括吊重物）距离＞2m，并有防碰撞措施。 □1、通过 □2、改进 □3、停用 检查人员签名 检查 日期 - 16 -

检查结论 改进或停用范围如下： 年 月 日 建筑工程施工机具安全检查要点

14 工程名称 施工单位（分包单位） 监理单位 检查项目 检查内容 有护手装置。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机具。 锯片无裂纹，锯齿无连续缺齿2个及以上。 检查结果 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 平刨 圆盘电锯 防护装置齐全有效。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。 Ⅰ类、Ⅱ类手持电动工具金属外壳保护接零不少于2处。开关箱内设漏电保手持电动 护器(15mA×0.1s)。 工具 潮湿场所或在金属架上操作时，不使用Ⅰ类工具。 齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。 钢筋机械 冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。不使用倒顺开关或闸刀开关。 设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA×0.1s)。交流电焊机装配二次侧触电保护器。 交流弧焊机变压器一次侧电源线长度＜5m；二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度＜30m。 操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。 料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂钩锁住。 设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器(30mA×0.1s)。 电焊机 搅拌机 气瓶 蛙式夯实机 潜水泵 不同类的气瓶之间距离≥5m，气瓶与明火距离≥10m。 乙炔气瓶使用和存放时不平放。 设备外壳保护接零≥2处。开关箱内应装设漏电保护器(15mA×0.1s)。 夯实机扶手绝缘。作业时，一人扶夯，一个传递电缆，以防止电缆线被夯击。 设备外壳有保护接零。开关箱内装设漏电保护器(15mA×0.1s)。 水泵先装在篮筐内再放入水中，泵直立放置。 水泵工作时周围30m内水面无人、畜进入。 其它问题 □1、通过 □2、改进 □3、停用 改进或停用范围如下： 检查人员签名 检查 日期 检查结论 年 月 日 - 17 -

系列表填表说明

01表：

1、本表宜单独填写编制，以便于安全监理资料单独归档。 2、安全监理月报与工程监理月报应同时编制，同时递交。

3、项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结，及时填报本表。 02表：

1、本单一式四份，建设、施工、监理、建设行政主管部门或施工安全监督机构各一份。 2、本表后应附相应 “监理通知”或“工程暂停令”等证明监理人员所做安全监理工作的相关文件资料等。 03表：

1、本表由项目监理部如实、及时和全面填写，以国家法律、法规要求，从国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。

2、本表应将工程在安全方面所涉及到强制性标准进行全面逐条检查，房屋建筑工程可参照附录 “房屋建筑施工安全方面的强制性条文汇编”进行检查。本表可根据现场情况分阶段进行。 3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。 04表：

1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况。

2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；

3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。 05表：

1、本表为项目监理部监理人员对施工现场的安全状况及危险源进行巡视、检查记录用表，巡视检查采用定期或不定期进行，表格具体格式和内容各监理部可自行设置。 06表：

1、本表“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、本表检查内容涉及到的附件资料及记录应齐全并附后。如：专项安全施工方案审查应附“A2-1表”；分包单位安全资格审查应附“A3表”；特种作业人员安全资质审查应附“A4表‘承包单位报审表（通用）’”；危险性较大的施工机械设备及安全设施审查应附“A4-1表”。

3、关于专项安全施工方案审查中，方案是否符合工程建设强制性标准，可对照附录 “专项安全施工方案强制性标准审核要求”进行审查，审查时宜列表逐条对照。

4、本表检查项目可根据工程实际进展情况进行筛选，但在项目实施前必须审查完成。 07表：

1、“方案”栏，先选择“是”或“否”（在相应“□”内打“√”），再在与“是”或“否”有关的栏目“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层）；或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。 3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。 （1）基坑支护与降水工程

- 18 -

基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。 （2）土方开挖工程

土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。

4、依据标准：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-94。 08表： 1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2

2、高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m，或集中线荷载大于15kN/m。

3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。 4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。 09表：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、临边防护栏杆上杆离地高度为1.0m～1.2m，下杆离地高度为0.5m～0.6m。钢管栏杆，应采用Φ48的钢管，以扣件或电焊固定。钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。 3、依据标准：《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91。 10表： 1、“脚手架类型”栏，在选项的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。 2、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。 11表：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。 2、依据标准：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005。 12表： 1、“提升机类型”栏，在选项的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。 2、高架机指提升高度在31~150m的物料提升机。 3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-92。 13表：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。 2、依据标准：《塔式起重机安全规程》GB5144-94、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。 14表：

1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。 2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005。

- 19 -

71·C

旁站监理记录表（通用）

工程名称： 编号： 日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日

- 20 -

72·C

旁站监理记录表 编 号:

工程名称 日期及气候 施工工序：钢结构安装 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理的部位： 旁站监理结束时间： 1．钢构件是否已报验，是否有合格证，吊装单元主要尺寸是否与施工方案一致。 □是 □否 2．施工机械设备、机具是否完好。（以检验单为依据） □是 □否 3．钢构件吊装前是否进行小拼装（连接板、安装焊接是否检查合格） 。 □是 □否 4．吊装位置脚手架是否搭设完成并通过验收。 □是 □否 5．安装螺栓定位销钉是否准备齐全，其材料是否已经报验。 □是 □否 6．吊装钢构件编号及安装位置是否正确。 □是 □否 7．质检员、安全员、工长、技术管理人员是否到岗。 □是 □否 8．安全、环保措施是否落实。 □落实 □未落实 9．安装操作人员共计 人，其中持证人员 人，焊工姓名及岗位证书 监理情况： 1．检查钢结构支座是否弹出轴线，安装线、标高是否符合设计要求。 □是 □否 2．吊装构件时，是否有临时支撑以加强吊装单元的稳定性。 □是 □否 3．构件吊装就位后，是否及时校正，检查构件的轴线、垂直度是否符合要求。 □是 □否 4．检查钢柱上下是否对齐，其偏差值是否在允许偏差范围之内。 □是 □否 5．检查钢梁与牛腿是否对齐，其偏差值是否在允许偏差范围之内。 □是 □否 6．水平结构（网架、大梁），挠度值是否符合设计规定，偏差是否在规定范围内。 □是 □否 7．垂直构件安装完后，临时支撑是否到位。 □是 □否 8．螺栓节点的安装质量是否符合相关规定。 □是 □否 9．焊接节点的焊缝质量是否符合设计和施工规范的相关规定。 □是 □否 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 - 21 -

72·C

旁站监理记录表

编 号: 工程名称 日期及气候 施工工序：现场预应力钢筋张拉施工 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理的部位： 旁站监理结束时间： 1．张拉时混凝土的抗压强度是否达到设计要求数值或不低于混凝土设计强度的75%。 □是 □否 2．构件张拉端是否达到设计要求和施工规范相关要求。 □是 □否 3．构件张拉时，工作面是否达到安全要求，安全措施是否到位。 □是 □否 4．预应力筋或预应力钢丝束的品种、规格与数量、安装位置是否符合设计要求。锚具、夹具和连接器是否准备齐全。 □是 □否 5．张拉设备校验工作是否满足相关要求。 □是 □否 6．锚具进场后按规定抽样试验，试验结果是否合格。 □是 □否 7．预应力筋张拉的操作人员的上岗证是否符合相关规定。 □是 □否 监理情况： 1．锚具安装的偏差是否符合相关规定。 □是 □否 2．预应力张拉设备安装是否符合相关规定。 □是 □否 3．张拉程序是否为0 105%σcon （持荷2min）100%σcon（锁定） 。 □是 □否 4．张拉程序是否为0 103%σcon（锁定） 。 □是 □否 5．最大张拉力实际值 kN。 6．锚具变形和预应力筋内缩量 mm。 7．张拉完毕后预应力筋的外露长度是否符合设计及规范要求。 □是 □否 8．后张法有粘结预应力筋张拉后在孔道灌浆前对孔道是否进行清洗。 □是 □否 9．后张法有粘结预应力构件孔道灌浆的水灰比是否在 0.4～0.45。 □是 □否 10．孔道灌浆时，灌浆顺序是否从构件开始。 □是 □否 11．灌浆孔是否从向两端逐个出水泥浆后再封堵直至排气孔出浆为止。 □是 □否 12．是否采用二次灌浆工艺。 □是 □否 发现问题： （张拉预应力筋时要严密注意端部锚固区的受力情况，一旦出现异常应立即停止张拉，分析原因再做决定。消除质量隐患，并应形成文件资料。） 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 - 22 -

72·C

旁站监理记录表

编 号: 工程名称 日期及气候 施工工序：混凝土浇筑 旁站监理开始时间： 施工情况： 1．商品混凝土供应单位名称 。 旁站监理的部位： 旁站监理结束时间： 2．本次浇筑混凝土强度等级 、抗渗等级 、坍落度设计值 。混凝土初凝时间 、混凝土终凝时间 、本次混凝土浇筑量 。 3．施工通道是否通畅，通道及泵车地基是否坚实平整。 □是 □否 4．夜间施工照明是否充足。 □充足 □不充足 □非夜间施工 5．施工机械设备及机具是否完好和运转正常， □是 □否；振捣设备的型号 ，数量 台。 6．施工机具数量和操作人员数量是否满足施工要求。 □是 □否 7．质检员、工长、试验员等技术管理人员是否到位（质检员 ） 。 □是 □否 8．施工方法和浇筑顺序是否与批准的施工方案一致。 □是 □否 9．混凝土试块留置共计 组，其中标养试块 组，同条件试块 组，见证试块 组。 10．混凝土浇筑开始时间 ，混凝土浇筑结束时间 。 监理情况： 1．钢筋及预埋管线的隐检工作是否已报验签字。 □是 □否 2．检查《混凝土浇灌申请书》、《预拌混凝土运输单》及《混凝土开盘鉴定》附水泥、砂石、掺和料检测报告（放射性、集料碱活性、混凝土碱含量、氯离子含量）资料是否齐全、是否与设计及规范要求一致。 □资料齐全、符合设计规范要求 □或资料不齐全、或不符合设计规范要求 3．混凝土坍落度实测值 。 □符合要求 □不符合要求 4．混凝土浇筑 是 否连续，混凝土运输车的最大停留时间 小时。 5．混凝土浇筑冬施入模温度 。 □符合要求 □不符合要求 6．大体积混凝土测温孔留置数量和位置是否与方案一致。 □是 □否 7．混凝土冬施期，测温孔留置数量和位置是否与方案一致。 □是 □否 8．检查混凝土的振捣方法、浇筑顺序是否与施工方案一致。 □是 □否 9．混凝土连续浇筑过程中，最长间隔时间 。是否符合规范和施工设计方案要求。□是 □否 10．混凝土浇筑过程中，楼板负筋（上铁）是否有被踩变形的现象， 。 □是 □否 11．冲洗及湿润泵管的稀水泥浆的处理方法是否倒入结构混凝土中。 □是 □否 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 - 23 -

72·C

旁站监理记录表

编 号: 工程名称 日期及气候 施工工序：卷材防水细部构造处理 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理的部位： 旁站监理结束时间： 1．防水分包单位名称 ；防水材料名称型号 ；防水卷材厚度 ；胎基为 。 2．现场所用材料是否与报验的材料一致。 □是 □否 3．质检员、工长或技术管理人员是否到位，质检员 。 □是 □否 4．防水操作人员共计 人，其中持证人员 人。 5．基层含水率及阴阳角管根的处理是否符合设计或规范、标准的要求。 □是 □否 监理情况： 1．检查防水基层的表面处理剂是否有漏刷。 □是 □否 2．管根、泛水、变形缝等细部构造的基层处理是否符合相关规定。 □是 □否 3．附加层是否做到位。 □到位 □不到位 4．卷材长边、短边的搭接长度约为：长边 mm，短边 mm。 5．地下混凝土后浇带及水平施工缝处是否设附加层。 □是 □否 6．卷材的上口收边是否有单独的技术处理。 □是 □否 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 - 24 -

72·C

旁站监理记录表

工程名称 日期及气候 旁站监理的部位： 旁站监理结束时间： 编 号: 施工工序： 土方回填 旁站监理开始时间： 施工情况： 1.主要施工机械： 施工机械 夯实机械 运输机械 设备名称 型号规格 数量（台或辆） 完好程度 2.质检员、工长或技术管理人员是否到位，质检员 。 □ 是 □否 3.强制性条文及施工方案执行情况： □3.1基槽清理、标高是否符合规范要求。 □ 是 □否 □3.2填方土料（土质及含水量）是否符合设计及强制性条文要求。 □ 是 □否 □3.3分层填筑厚度、压实遍数是否符合设计、施工方案要求。 □ 是 □否 □3.4分层取样频度是否符合设计要求。 □ 是 □否 4.完成的工程数量 m。 3监理情况: 1.强制性条文及施工方案执行情况检查： 。 2.见证取样 组（每层 组）。 3.工程计量 m。 4.其他 3发现问题（常见出现橡皮土）： 处理意见（出现橡皮土的主因：采用含水量过大的腐植土、泥炭土、粘土、亚粘土；气温较高时，碾压表面形成硬壳，阻止水份散发）： 备注： 承包单位： 项目经理部： 年 月 日 - 25 -

监理单位： 项目监理机构： 年 月 日 质检员（签字）： 旁站监理人员（签字）： 72·C

旁站监理记录表

编 号: 工程名称 日期及气候 施工工序：砼灌注桩浇筑 旁站监理开始时间: 旁站监理的部位：（灌注桩编号<对于每日浇筑数量多的桩型可另列附表>） 旁站监理结束时间: 灌注桩类型：□泥浆护壁成孔；□干作业成孔；□套管成孔；□爆扩成孔；□夯扩成孔 砼供应： □现场搅拌 □商品砼 施工情况： 1.主要施工机械： 施工机械 拌和机械（现场拌） 运输机械 振捣机具 设备名称 型号规格 数量（台或辆） 完好程度 2.质检员、工长或技术管理人员是否到位，质检员 。 □ 是 □否 3.强制性条文（见填表说明）及施工方案执行情况 □3.1原材料（现场搅拌）是否符合设计及规范要求。 □ 是 □否 □3.2砼（配合比 、强度等级 C 、坍落度 mm）是否符合设计及规范要求。 □ 是 □否 □3.3成孔深度 、桩径φ 、沉渣厚度 mm等经验收是否符合质量标准。 □ 是 □否 □3.4砼充盈系数＞ ，是否满足质量检验标准要求。 □ 是 □否 □3.5 桩位偏差 mm、桩顶标高 m、砼试件取样频度是否符合强制性条文要求。 □ 是 □否 4.完成的砼浇筑数量 m。 3监理情况: 1.检查上述施工情况： 。 2.监理见证砼试块 组，实测坍落度 mm。 3.工程计量 m。 4.其他情况 3发现问题（如塌孔、偏斜、断桩、缩颈、砼浇筑停歇时间过长等）: 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 监理单位： 项目监理机构： 质检员（签字）： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 - 26 -

- 27 -