发热原因不明、肺癌病人的病例讨论

发热原因不明、肺癌病人的病例讨论

2014.08

参加人员：

一、病情介绍（责任护士韩坦）：

26床患者，马金花，女性，72岁，患者主因发现左肺占位2月余，发热伴恶心呕吐5天，为行进一步治疗于2014-09-01急诊以发热原因待查、肺癌收入我科。既往慢性支气管炎病史40余年，高血压病史5年，2月前有肠梗阻病史，左肱骨骨折病史1月余。查体：T 38.8℃，P 120次/分，R21次/分，BP130/75mmHg，形体消瘦，查体欠合作，双耳听力减退，口唇微绀，桶状胸，右背部可见约3×5cm压疮破溃结痂，骶尾部可见约4×5cm皮肤破溃，双下肢指凹性水肿，左下肢浮肿明显。小便失禁。神经系统查体：神志清，精神差，反应迟钝，言语不清，右上肢及双下肢肌力3级，双侧巴氏征阴性。CT:多发腔隙性脑梗塞；皮层下动脉硬化性脑病；考虑左肺中心型肺Ca并左上肺阻塞性肺不张，双肺内、纵隔淋巴结、左侧肩胛骨、下位胸椎右侧附件及临近肋骨头多发转移；双肺炎症；左侧肱骨骨折；肝脏多发可疑低密度灶。急查血示2014-09-01 血沉 29mm/h 2014-09-01 白细胞 19.96×10^9/L，血红蛋白 100g/L，尿素氮 16.43mmol/L，白蛋白 20.00g/L，C反应蛋白定量 61.7mg/L，直接胆红素 10.14umol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原 223.21ng/ml CA-125 大于5076.0u/ml，CA-153 843.80u/ml，CA-199 165.50u/ml，N端脑钠肽前体 2287.08pg/ml。医嘱予Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，留陪人，左上肢制动。并予化痰止咳、解痉平喘、退热支持治疗，行保留导尿。请心内科会诊考虑患者心功能不全诊断明确，建议给予抗感染、利尿、强心等治疗，并完善相关辅助检查。

二、（郑文娟护士长）根据患者目前情况讨论：

1.现存的主要护理问题有哪些？

2.潜在的护理风险有哪些？

3.针对目前情况主要护理措施有哪些？

三、结果：

（全体护士）现存的护理问题有：气体交换受损、体温升高、体液过多、营养失调、疼痛、皮肤完整性破坏

（全体护士）潜在的护理风险有：感染、骨折、导管滑脱、便秘、坠床、跌倒、

主要护理措施:

（潘洪翠护师）患者气体交换受损应协助病人取有利于呼吸的端坐卧位，根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

（马艳红护师）患者体温升高时

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。

3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等

6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

（马学彩护师）患者体液过多应予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

（贾方方护士）患者存在严重的营养失调应加强营养，评估病人的进食情况和营养状况；向病人及家属增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食；保持病人口腔清洁、卫生。必要时营养支持治疗。

（李庆姝护士）患者疼痛时应减轻病人疼痛，注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，做出准确评估。对于癌性疼痛的控制应该正确理解和应用三阶梯止痛方案；减轻病人的心理压力；分散病人的注意力；为病人尽量提供安静舒适的住院环境。

（李丹护士）由于患者右背部、骶尾部皮肤破溃，应予溃疡贴、气垫床应用，及时换药，至少2h翻身一次，保持床单位整洁干燥，注意观察水肿处皮肤。