·医疗管理· 中国当代医药２０１５年１Ｏ月第２２卷第２９期 管道护理不良事件的原因分析及其对策 石 慧 江西省九江市第一人民医院护理部，江西九江３３２０００ 【摘要】为保障患者安全，更好地为患者提供优质高效的护理服务，持续改进护理质量，笔者将医院不良事件网报 系统中呈报的６４例管道护理不良事件资料进行分析，通过建立非惩罚性护理安全不良事件报告制度，制订应急 预案，完善管道护理工作流程，合理调配人力资源，加强安全管理和业务知识培训，增进护患沟通和细化健康教 育等一系列管理对策，能够避免和减少管道不良事件发生，为患者安全和风险管理提供依据。 【关键词】管道护理；不良事件；患者安全 【中图分类号】Ｒ１９７．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１５）１０（ｂ）一０１７６一ｏ３ Ｒｅａｓｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ ｐｉｐｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ５．Ｈ，日 Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｕｊｉａｎｇ Ｃｉｔｙ ｉｎ Ｊｉａｎｇｘｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉｕｊｉａｎｇ ３３２０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｅｎｓｕｒｅ ｔｈｅ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂｅｔｔｅｒ ｑｕａｌｉｔｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｅｒｖｉｃｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ，ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒ ａｎａｌｙｚｅｓ ６４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐｉｐｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｄａｔａ ｗｈｉｃｈ ｒｅｐｒｏｔｅｄ ｆｒｏｍ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ．Ｂｙ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ，ｓｕｃｈ ａｓ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｔｈｅ ｎｏｎｅ ｐｕｎｉｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓａｆｅｔｙ ｅｖｅｎｔ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ｍａｄｉｎｇ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｐｒｏｇｒａｍ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｏｆ ｐｉｐｅ ｎｕｒｓｉｎｇ，ａｌｌｏｃａｔｉｎｇ ｈｕｍａｎ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｓａｆｅｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｂｕｓｉｎｅｓｓ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ ｔｒａｉｎｉｎｇ，ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｎｕｒｓｅｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｄｅｔａｉｌｉｎｇ ｈｅａｌｔｈ ｅｄｕＣａｔｉｏｎ，ｃａｎ ａｖｏｉｄ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｐｉｐｉｎｇ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｉｐｅ ｎｕｒｓｉｎｇ；Ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ；Ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ 护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计 患者有自拔管道的危险因素未能进行准确及时的评 但采取的 划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 估。对躁动患者即使已经意识到隐患存在，患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或 护理措施不当或落实不到位，未实施及时有效的约束 窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 和镇静导致拔管。 意外事件［１－２］。一旦发生护理不良事件 不仅给患者带 １．２责任护士对患者心理活动关注不够 来痛苦，还会对医疗工作的正常运行带来影响。、由于 多数患者病情稳定后因为管道带来的异物刺激 鼻肠管、尿管的拔管， 医疗行业的特殊性．使得医院在为患者提供医疗服务 感及不舒适感，出现留置胃管、过程中具有很高的风险，即“医疗风险无处不在”，最 责任护士未能及时了解患者的心理需求，未能及时获 不能为医生拔管时间提供参考。 谨慎的医务人员也可能出差错，即使不让出过差错的 取患者心理信息，３管道固定管道固定方法不正确或不妥当 人从事医疗活动。也不能杜绝差错再次发生［３１。防范不 １．良事件的发生，保障患者安全，提供优质高效的护理 胶布固定未采用蝶形交叉黏贴，留置时间较长的 服务已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。 管道，固定用胶布会因为患者皮肤的汗液、油脂等分 护理管理者应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防 泌物的影响而减低黏贴效果；胸腔、腹腔引流管在皮 患于未然。现将我院自愿呈报不良事件中上报的６４ 肤上的固定缝线过松而造成脱管。４护士宣教不详细 例管道不良事件进行分析。寻找发生的原因和特点， １．对患者的病情及心理不够了解，只是对管道留置 采取有效的防范措施，为减少管道不良事件及保障患 者安全提供依据。 １原因分析 后的注意事项进行了简单说明，对脱管的危害性，未 能让患者及家属引起的足够重视。对于患者翻身起床 １．１责任护士缺乏预见性护理意识，对患者评估不足 体位变化时、外出检查途中、如厕等易发生管道不良 护士仅把工作侧重点放在完成治疗性任务上，对 事件的环节未充分重视，部分患者的陪护家属经常更 ■一ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２２、ＮＯ．２９ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１５ 中国当代医药２０１５年１Ｏ月第２２卷第２９期 ·医疗管理· 换。责任护士也未能做到重复宣教。 定或固定线松脱而存在脱管危险时要及时和经管医 １．５安全管理不到位 生沟通，采取有效的防范措施。 医疗错误中虽有一部分来自个人的疏忽或技术 ２．４培养护士的预见性思维能力 的不良，但是更大部分来自长期潜在于系统中的失 提高护士防范护理不良事件发生的预见性是减 误 。管道不良事件涉及的科室多为住院患者人数超 少护理不良事件的重要手段 。临床一线７０％～８０％为 出科室固定床位，留置管道的患者多，工作任务重，护 低年资护士（工作年限≤５年），她们工作时间短，经 士配比欠缺的科室，护士长未及时对病房患者情况进 验相对不足。发生护理缺陷达５４％阎。通过专题讲课、 行评估，在薄弱时间段人力资源调配不足，护士仅忙 案例分析、常见应急情况处置演练及理论技能考核等 于医疗医嘱工作，病房巡视不到位，致使护士不能及 培训方法．增强护士的法律意识，提高护士独立思维 时发现问题，多由患者或家属发现后来告知护士脱管 和钻研的能力。提高专业水平，使护士对护理风险保 情况。 持高度敏感性，并能通过临床实践和交流学习，逐渐 １．６低年资护士专科护理知识和工作经验不足 积累护理经验，使护士不断提高预见性护理能力，能 由于医院的快速发展，护理队伍的年轻化，低年 在较短时间内找到患者的护理问题，采取正确的预见 资护士专科护理知识和工作经验不足，缺乏护理安全 性护理措施，减少护理意外事件的发生率。 隐患的防范意识，未能及时采取有效的护理措施来防 ２．５加强业务知识培训。提高护理人员管道护理能力 范管道不良事件。 临床护理不良事件的发生与护士的专业理论和 ２管理对策 实践能力紧密相关．只有提高护理水平。才能有效降 ２．１建立非惩罚性护理安全不良事件主动报告制度 低临床不良事件的发生率。科室要针对专科护理的特 临床多数护士在发生不良事件后大多不敢上报， 点，将管道护理相关内容纳入专业培训项目。包括管 存在想尽可能隐瞒的心理，为鼓励临床护理人员积极 道危险程度的评估和分类、护理措施、妥善固定的方 主动上报不良事件，采取主动、保密、非惩罚性上报的 法、建立管道标识、护理记录、拔管时机、拔管后观察 原则。要求当值护士在不良事件发生后立即上报科室 要点、患者的体位安置、健康指导、管道脱出的危险ｌ生 护士长．护士长在２４ ｈ内通过电话和医院网络直报 及应急处理、带管患者的交接等内容，加强护理人员 给护理部和医院应急管理部门，护士长在３个工作日 实践能力考核，尤其对新人科护士的培训要做好一对 内要组织分析讨论会，制订切实可行的整改措施。对 一带教，逐步提高护士专业护理能力。 工作认真负责、杜绝严重护理不良事件发生者予以奖 ２．６合理调配人力资源，加强薄弱环节的质量控制 励，鼓励护理人员相互提醒、相互把关，将护理不良事 临床上护理力量多集中在护理任务重的白班，中 件消灭在萌芽之中。国外已有实践证明，医疗差错和不 班、夜班由于值班护士少，要更换液体、处理新人院及 良事件自愿报告系统能促进医疗质量和患者安全ＩＳ１。 危重患者，且这一时段护士容易疲乏、倦怠，造成护士 ２．２完善工作流程．制订管道不良事件的应急预案 巡视病房不及时、观察不仔细，属于不良事件发生高 护理部完善管道评估单、风险告知单等一系列管 风险时间段［９］，所以护士长应根据科室实际情况，实行 理制度和流程。制订拔管后应急预案，在全院进行培 双班制，改善护理工作高峰期的工作强度，缓解护士 训考核，要求每位护士熟练掌握，使管道护理制度化、 工作压力，提高护士的工作效率，提升患者对护士的 规范化、标准化。 满意度；重视梯队建设，以老带新，提高年轻护士处理 ２．３临床护士严格执行管道评估制度和床边交接班 应急事件的能力，确保薄弱环节的质量安全：成立Ｉ临 工作 床支持中心，负责科室的取药、送标本、陪检等工作， 有调查显示．护士评估不足和沟通不良是护理不 增加护士直接为患者护理的时间 。减少护理不良事 良事件发生最主要的原因嘲。责任护士认真填写《患者 件的发生。 导管意外危险因素评估单》，每周对带管患者情况、管 ２．７加强护患沟通和管道护理知识教育 道类型进行评估，粘贴管道名称标识，记录置管时间。 有效的沟通是建立良好护患关系的前提，是确保 属于存在高危风险的患者，必须建立防脱管警示标 患者安全、提高护理风险管理能力的基础【ｎ】。加强患 示，加强巡视，床边重点交班，并要及时告知患者及家 者护理安全教育，正确评估患者的沟通能力和自我管 属管道的重要性和注意事项。发现管道未采取有效固 理能力，在病房放置温馨提示牌、与患者签订告知书、 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２９ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１ ５豳■ ·医疗管理· 中国当代医药２０１５年１０月第２２卷第２９期 建立醒目的管道标识、召开护患座谈会、观看影像等 员严格执行工作规范。提高安全管理意识，明确岗位 形式多样的教育活动。护士要重点告知患者及家属在 职责，合理配置人力资源，加强培训提升专业素质，才 翻身、如厕、下床活动时的管道防护知识，对高龄、沟 能减少或杜绝护理不良事件的发生，不断提高护理管 通障碍者、经常更换陪护的患者要重复宣传管道的重 理水平和护理质量。 要性，确保有效沟通。对患者及家属给予及时、认真的 【参考文献】 策［Ｊ】．中华护理杂志，２０１０，２（４５）：１３０—１３１． ［２】覃惠英．运用科学管理手段促进护理质量持续改进ｆＪ】．中 国护理管理，２０１０，１０（６）：２５—２６． 护理学分册，２０Ｏ１，２０（４）：１６３． １】杨莘，王祥，邵文利，等．３３５起护理不良事件分析及对 告知、沟通与交流，使各种医疗信息与护士、患者及家 ［属共享，从而实现对患者的有效保护，可起到事前控 制、预防护理不良事件的效果㈣。 ２．８加强护理质量检查力度 ３】方爱军，张淑英．用系统方法减少医疗差错［Ｊ］．国外医学 护士是护理质量控制的关键，也是护理质量的直 ［接控制者，科室护理质量高低与护士质控能力密不可 分。护士长要加强对护士质控能力的培养，将高年资 护理骨干纳入科室质控小组，每周组织科室质控小组 活动，对科室护理质量进行检查，并指导低年资护士 工作，培养年轻护士主人翁思想，树立“质量管理，人 ［４］李玲．护理不良事件原因分析及对策［Ｊ】．护士进修杂志， ２０１２，２７（２）：３１９－３２０． ［５】袁晓丽，江智霞，酒井顺子，等．临床护士护理不良事件 认知现状的调查分析与对策［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４ （８）：７２６—７２７． 人有责”的理念。护士长严格执行２４ ｈ访视制度，对 ［６］陆秀文，徐红，楼建华．１２８起给药错误分析［Ｊ］．中国护理 新入院患者、手术患者、病危患者、特殊诊疗患者等进 管理，２０１１，１１（２）：６３—６６． 行护理重点督查。护理部不定期进行护理质量改进追 【７］梁巧莹，陈爱，廖秋雄，等 乍惩罚性护理不良事件上报 踪。通过加强质控，不断完善护理服务中的不足，持续 制度在护理安全管理中的实施及效果［Ｊ］．中华现代护理 改进工作质量。减少不良事件的发生。 ２．９运用管理工具．持续改进护理质量 杂志，２０１１，１７（３６）：４５００—４５０１． ［８沈贻萍，裴艳，陈雯华，等．８］低年资护士护理差错剖析与 对策【Ｊ］．上海护理杂志，２００８，２８（１）：１２． 管理者学会运用质量管理工具，有利于对质量进 ９】冯成梅，林玉筠护理不良事件的原因分析与对策【Ｊ］．护 行动态观察和分析控制。确保每一个存在的问题具有 【可查性，以便追溯其发生原因，制订对策，并能充分调 随时对护理工作进行观察，从中分析需改进的部分， 士进修杂志，２０１４，２９（１２）：１０８９—１０９０， 服务示范工程”活动的实践与效果【Ｊ］＿重庆医学，２０１ １， ４０（２４）：２４８１－２４８２． ０】林玉筠，冯成梅，杨道凤，等．基层医院开展“优质护理 动每位护士的主动性、积极性，参与其中的护士可以 ［１并可反省自己的不足，主动思考［１３】。在发生管道护理 不良事件后护士长及时组织护士对发生的不良事件 进行讨论。鼓励护士们在错误中反思、学习并分享经 验。对可预防的不良事件进行分析，可以最大限度地 ［１１］韦武燕，邓春华．管道护理不良事件原因分析及管理对 策［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，９（２５）：２０—２１． 『１２】米新翠，刘英，宋玉萍．严格不良事件风险防范提升 护理服务品质ｆＪ］．基层医学论坛，２００８，１２（６）：１－２． 避免护理不良事件的发生【 ４］ｏ护理部每季度将新近发 『１ ３】郭艳梅质量管理工具在危重患者基础护理质控中的应 生的护理缺陷案例．对全院护士进行警示教育，并将 用［Ｊ］．中国医学创新，２０１４，１１（５）：９２—９３． 护理质量改进有成效的做法在全院推广，奖励做出突 【１４】蒋李，郝建玲，曹洁，等．护理不良事件上报管理的研究 出贡献的个人和集体。 进展『Ｊ］．护理管理杂志，２０１１，１１（１０）：７０３—７０５． ３小结 【１５１李静．风险管理在肿瘤科护理管理中的应用［Ｊ】．护理实 践与研究，２０１０，７（１１）：３８—３９． （收稿日期：２０１５—０５—１１本文编辑：卫轲） 护理工作繁琐，重复性强，受外界干扰多，在所有 医疗不良事件中护理不良事件占４０％ｔ闭。只有护理人 —一ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２９ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１ ５
