腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿63例临床分析

腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿63例临床分析

[摘要]目的:探讨腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿的临床应用价值。方法:回顾分析2003年2月至2009年3月经腹腔镜手术治疗巧克力囊肿63例患者的临床资料。结果:61例在腹腔镜下成功完成手术,其中一侧囊肿剥除术43例,双侧囊肿剥除术14例,一侧附件切除术3例,同时行输卵管造口术1例;2例因出血中转开腹。均无术后并发症发生。术后58例服用孕三烯酮2～6个月,5例肝功异常的患者皮下注射GHRHa3～6个月。术后随访患者均对疗效满意。结论:腹腔镜手术可作为治疗卵巢巧克力囊肿的首选术式。术中应避免输尿管、髂血管、低位肠管等部位的损伤,注意保留卵巢功能,避免卵巢早衰,术后联合用药,复发率低。

[关键词]卵巢巧克力囊肿;腹腔镜术;病例报告

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病,发病率可高达10%～15%[1]。卵巢巧克力囊肿是最常见的子宫内膜异位症类型。随着腹腔镜技术的推广,以明确诊断、减灭病灶、分离粘连、减轻症状和促进生育为目的的保守性腹腔镜手术已成为处理巧克力囊肿的首选术式。由于子宫内膜异位症病变广泛,粘连严重,病灶周围血管丰富等特点,使得子宫内膜异位症手术难度加大,并发症的几率增多。2003年2月～2009年3月我院经腹腔镜手术治疗巧克力囊肿患者63例,现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:63例患者18～51岁,平均30.2岁。病变部位左侧38例,右侧12例,双侧10例;未婚5例,不孕2例。

1.2 临床表现:痛经28例,月经紊乱4例,不孕4例,自扪到下腹包块2例,下腹痛伴性交痛2例,体检发现附件包块9例。妇科检查示子宫一侧或双侧可扪及直径4～12cm质中等的包块,与子宫关系欠清。22例可扪及子宫后壁触痛结节。超声检查提示肿块囊性49例,混合性13例,实性占位1例。血清CA125正常56例,轻度升高7例。51例术前明确诊断。

1.3 手术方法:患者取平卧位,采用全麻。于脐下1.0cm切口穿刺建立气腹、置镜,另取两侧左、右下腹部相当于麦氏点处,分别置10、5mmTrocar。全面探查盆腔,了解盆腔粘连情况。先分离粘连,如有较致密含有血管的粘连,需先双极电凝再剪断,并结合钝性及锐性分离,以充分暴露囊肿。患侧卵巢表面直接用剪刀剪开

卵巢上皮组织并扩大切口,钝性分离卵巢与囊肿,因巧克力囊肿囊壁与卵巢一般关系都较为致密,故分离过程中大多发生破裂,此时需沿破口将吸引器放入囊腔,吸取囊液,然后用抓钳抓持囊壁,助手钳夹卵巢上皮组织,向相反方向牵拉,完整剥除囊壁。如囊肿过大,可先切除部分囊壁,再剥除。剥离后的卵巢创面用双极电凝止血,尽量减少对卵巢的电凝,尤其是近卵巢门部位,保留卵巢的血供。残余卵巢不需缝合,开放愈合,以减少粘连的发生。如囊肿较大,粘连严重,估计卵巢功能已受损,为尽量避免复发,术中探查对侧卵巢正常,可行单侧附件切除术。盆腔内小片状或点状表浅异位灶用双极电凝电灼破坏。不孕患者同时行输卵管美蓝通液,了解输卵管通畅情况,输卵管伞部阻塞者行输卵管造口术,于伞部最膨大的薄弱处剪开,见美蓝液流出后用血管钳扩大开口,电凝边缘止血并使开口外翻。手术结束前用低分子右旋糖苷反复冲洗盆腔,以预防粘连。盆腔渗血者涂生物蛋白胶后留置引流管引流。

2 结果

63例中行一侧囊肿剥除术43例,双侧囊肿剥除术14例,一侧附件切除术2例,同时输卵管造口术3例。中转开腹手术1例。术后58例均服用孕三烯酮2～6个月,5例肝功异常的患者皮下注射GHRHa3～6个月。1例2004年在我院行腹腔镜双侧巧克力囊肿剥除术后服用孕三烯酮2个月因肝功异常自行停药,2006年复发,再次行腹腔镜右侧巧克力囊肿剥除术,术中粘连严重,分离粘连过程中出血较多,盆壁无法止血遂中转开腹。余者手术时间30～150min,失血量10～30ml,住院5～6d,无并发症发生。

本组63例随访2～36个月,痛经完全缓解24例,部分缓解4例;42例月经紊乱者恢复正常;有生育要求的患者中4例术后半年妊娠,1例术后两年妊娠,1例尚未妊娠;2例下腹痛伴性交痛部分缓解。

3 讨论

3.1 腹腔镜诊断及治疗的重要性:子宫内膜异位症是妇科多发病,但术前确诊率不高。在腹腔镜应用前,Ingersoll报告[2]有经验的妇科医师术前诊断率大约为75%,而经验不足者只有20%。术前诊断主要根据病史、体征,结合超声检查及血清CA125测定结果全面综合分析。即使根据临床表现及超声检查提示卵巢巧克力囊肿,仍不能排除其他卵巢肿瘤,如卵巢良性畸胎瘤、卵巢单纯囊肿伴出血坏死甚至恶性肿瘤的可能,腹腔镜手术即可诊断又可同时治疗,同时获得的标本可送病理,进一步明确性质,以指导术后的药物治疗。囊肿剥除术是治疗卵巢巧克力囊肿

的首选术式。由于腹腔镜手术微创,术后粘连少现已成为治疗卵巢巧克力囊肿的首选术式。

3.2 腹腔镜手术的注意问题

3.2.1 注重事项:卵巢巧克力囊肿通常与阔韧带后叶、宫骶韧带、盆底腹膜及肠管等粘连,致使盆底解剖发生改变。所以,手术时应先分离粘连,恢复卵巢的正常解剖位置,以免剥离时伤及输尿管及髂静脉。盆壁粘连面出血可试用电凝止血,但要避开输尿管。一旦发现损伤髂静脉而出血活跃,应迅速中转开腹。分离粘连过程中,务必谨慎小心,特别要预防低位肠损伤的可能[3]。剥离囊肿时,首先要分清正常卵巢组织与卵巢囊肿囊壁之间的界限,否则,容易出血。尽量减少对卵巢的电凝,尤其是近卵巢门部位,保留卵巢的血供。尽量保留肉眼下正常的卵巢皮质,以免损伤过多的卵巢组织而影响卵巢功能[4]。

3.2.2 体会:我们开始施行卵巢巧克力囊肿剥除术时,为了预防出血先用双极电凝卵巢囊肿表面部分上皮,然后打开上皮组织,扩大切口进一步剥离囊肿。后来我们发现此操作使囊肿与卵巢粘连得更紧密,分离时层次不清而且增加了手术难度。以后我们直接用剪刀打开上皮组织,扩大切口进一步剥离囊肿,反而出血不多,也容易分清正常卵巢组织与卵巢囊肿囊壁之间的界限,有利于手术的顺利操作。对盆壁粘连面的出血,我们尝试使用局部注射盐水使表面形成水垫,再用双极电凝止血,增加了止血的安全性,同时避免了损伤输尿管。盆腔渗血者涂生物蛋白胶后腹腔留置引流管引流,获得了良好的临床效果。我们重视术后用药,术后酌情服用孕三烯酮或皮下注射GHRHa治疗,目前仅1例囊肿复发而再次手术,但其预后有待随诊观察。