给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施

2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立

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15mg 静脉滴注， 责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文， 给病人静滴时 未核对病人身份， 查对不到位， 病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。

制度

查

对

制

人员

度

低年资护士风 落

险意识不足

处理问题能力差

实不到位

更换液体患者配

合度不足

护士长管理不到位

给药制度落实不到位

护士责任心不强

一

未

严制

格

执

行

身

份

识

护士因素

操

作

过

程

未

． 别 给 度 药 错 误 原 法 因 分 析

做

好 审

核欠准确

病

人

身

份

方

解释工作

加床指示不到位

加床过多，易

致错乱

病房环境嘈杂

违反操作规程， 更换 液体未携带治疗单

病区弹性排版不到位

人力资源相对不足

未严格执行 三查七对

环境 流程 其他

二． 改进措施

1.严格执行查对制度：查

对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格

摆药后请第二人核对，

执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、 时间、用法、 药物的质量和有效期， 以确保正确的药物给正确的患者。 针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔

改善和优化医嘱查对流程， 推行了电子医嘱系统，

落实对患者的身份识别： 核对的方式采用

避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可 执行。 非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

询问式、反问式、 腕带识别， 并且采用二种以上的识别方式， 保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交制度，认真落实书面、床头、口头，双方一定要交接 清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理， 排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式， 充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，

比单纯的护理部、 护士长监督检查更能

帮助他们 “你查对了吗 ”

起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减 轻护士的工作强度； 对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难， 本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语 不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。

4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同 程度的存在，因此要加强教育培训。

加强新护士的岗前培训， 定期考核。加强对护士的职业

从中吸取教训， 强化在工作中严格遵守核心制度

道德教育， 强化自我管理意识， 严格执行各种操作规程。 加强法律法规培训， 提高法律意识。 对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，

和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。

5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和 常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。 集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。

加强效期管理， 保证液体

对于同种

先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收

药名相似的药物放置不能相邻，

药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

6. 加强团队的协作精神， ：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互 相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。

排忧解难， 让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘 打印张贴在治疗室醒目位置， 时刻提醒大家。 改善工作环境， 上班期间护理人员不许玩手机，

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.

Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien, Forschung, zu kommeerllzei n Zwecken verwendet werden.

Pour l ' é tude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.

только длялюдейко, торыиеспользуюдтлсяоябученияссл, едоваинниейдолжны

использоваться в коммерческих целях.

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