・96・ Journal ofClinical andExperimentalMedicine VoL 6,No.2 Feb.2007 改良式鹿角形肾结石取出术 程金海(东莞市万江区谷涌医院泌尿外科广东 东莞523047) 对我院近10年问收治的87倒鹿角彤肾结石患者行改良 【摘要】 目的探讨鹿角形肾结石的手术改良方式。方法式结石取出术,采用肾窭内肾孟切开,在直视下用鼻中隔剥离器逆一推开与结石相嵌的肾盏黏膜,使其分枝退入肾孟 内;如其分枝较长或分枝膨大不能退入肾孟时,则将其用有齿血管钳咬断,而较顺利取出肾孟内结石,保证了肾孟及肾 盏不被撕裂。结果手术后结石残留少,术中出血少。结论 改良法鹿角形肾结石手术是一种合理的,能适应多种复 杂情况的肾实质切开取石术。 【关键词】 鹿角彤肾结石 手术改良 鹿焦形肾结石的治疗是泌尿外科临床有争议的难题之一,直 到上世纪70年代,不少临床医师仍主张保守治疗…。但在保守 治疗的过程中,患肾功能的不断恶化是临床所面临的不争事实。 我院自1996年10月至2006年6月共收治鹿角形肾结石87例, 采用改良式鹿角形肾结石取出术,获得良好的临床疗效,现报告 如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组鹿角形肾结石患者87例,男性51例,女性 36例;年龄17—62岁,平均年龄4l_2岁;左侧49例,右侧38例; 病程4个月一12年,平均病程15.4个月。合并对侧肾结石11 例,对侧输尿管结石5例。术前静脉尿路造影(IVU)检查:患肾7 min内显影者11例,8~30 min显影者27例,3l一45 min显影者 48例,1 h显影者1例。肾内型肾盂者83例,肾外型肾盂者4例。 1.2方法常规第十一肋间切口,肾脂肪囊普鲁卡因封闭后,游 离输尿管上段及肾脏,分离出肾动脉并置橡皮管备用。沿输尿管 分离出肾窦内肾盂,切开肾盂,血管钳夹持结石,并依肾盏结石分 枝的相反方向朝外牵拉,助手协助用鼻中隔剥离器紧贴结石将与 结石相嵌的肾盏推开,如伸入肾盏内的结石较短且无明显膨大, 一般能退出肾盂;如无法退出肾盂,则应用有齿弯血管钳于肾盏 颈部将结石咬断,挟咬时注意勿挟到肾盂及肾盏组织,以免造成 损伤。断端留在肾盏内,依次自外向内处理每一结石分枝直至取 出结石。对经肾盂无法取出的肾盏内结石,将其挤向肾皮质部, 用左手(或右手)隔着肾皮质捏住结石,右手(或左手)持五寸血 管钳,经肾皮质直穿达结石,张开血管钳,挟持结石后退出。取出 结石后,3—0可吸收线“8”字缝合穿刺孔,打结时外垫脂肪垫片。 同法取出其他肾盏内结石,结石取出后,经肾盏留置双“J”管引 流尿液。 2结果 肾穿刺点1—4点,平均1.52点,每点取出结石1—6枚,平 均1.59枚。结石残留16例,残留率18.3%。术后肉眼血尿3~ 120 h,平均37.2 h,术后住院7—15 d,平均12.2 d。术中及术后 无一例输血。无出现漏尿及尿瘘形成的病例。 3讨论 1968年,Smith等 提出了无萎缩性肾切开取石术,获得较 好的临床疗效。此后各家的报道较多,手术方式也在不断改 进 J。目前人们多采用经皮肾穿刺技术及开放性外科来解决 鹿角形肾结石。开放性手术的原则应该是尽可能取尽结石,尽量 保存肾功能,避免损伤肾血管。鹿角形肾结石的取石难点在于其 结石的分枝长入肾盏,且形态各异,如强行夹出,必将导致肾实质 的广泛撕裂,甚至导致大出血,危及患者的生命。我们采用肾窦 内肾盂切开,在直视下用鼻中隔剥离器逐一推开与结石相嵌的肾 盏黏膜,使其分枝退入肾盂内;如其分枝较长或分枝膨大不能退 入肾盂时,则将其用有齿血管钳咬断,而达到较顺利取出肾盂内 结石,保证了肾盂及肾盏不被撕裂。肾盂内结石取出后,我们采 用钳穿孔肾盏结石取出术,其优点是创伤相对小,每个肾脏平均 仅1.52个穿刺孔,而且这些穿刺孔径多数小于l cm。取尽结石 后,“8”字缝合穿刺孔,又可以缩小扩张的肾盏,使肾盏容量变 小,有利于减少结石复发的机会。 肾皮质部的血流主要来源于叶间小动脉及肾直血管,我们在 穿刺前将结石挤向肾皮质,隔着肾皮质捏住结石,明显阻断了局 部肾组织的血流,故每个穿刺点出血甚少,不会引起难于控制的 大出血,本组无一例需术中或术后输血。为防止大出血,本组病 人均用橡皮条控制肾动脉主干,但在实际取石过程中,仅18例 (20.6%)在取肾盂结石时需阻断肾流血5—10rain,平均7.2 mirt,其目的不是为了止血,而是使肾脏变软,有利于肾盂内结石 的移出。 本组残留结石16例,占18.3%,这些结石无一例是术中咬 断后残留的,全部是无明显扩张的肾盏内小结石,术前平片与鹿 角形结石重叠。平片上无法发现,术中因结石小,未能被触摸到, 这些病人术后应用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。 参考文献 [1]吴斌,霍军, 仁戈,等.鹿角形肾结石肾实质切开取石术的临床研 究[J].中国现代手术学杂志,2000,4(2):122—124. [2] Smith MV,Boyce WH.Anatrophie nephrotomy and plastic calyrhaphy [J].J UrQI。1968,99:521—524. [3] 詹光友.纤维膀胱镜在肾结石肾盂切开取石中的应用[J].临床泌 尿外科杂志,1998,13(7):398—399. [4] 陈合群,文范,周炜.盏颈切开术治疗肾内型肾盂复杂肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志,2004,25(6):395—397. [5] Morey AF,Nitahara KS,MoAninch JW.Modiifed aat ̄tnophie nephro- lithotomy for management of staghom calculi is renal function preserved [J].J Urel。1999,162(3 Pt 1):670—673. (收稿日期:2006—12—22)
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