改良式鹿角形肾结石取出术

・９６・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　ＶｏＬ　６，Ｎｏ．２　Ｆｅｂ．２００７　改良式鹿角形肾结石取出术　程金海（东莞市万江区谷涌医院泌尿外科广东　东莞５２３０４７）　对我院近１０年问收治的８７倒鹿角彤肾结石患者行改良　【摘要】　目的探讨鹿角形肾结石的手术改良方式。方法式结石取出术，采用肾窭内肾孟切开，在直视下用鼻中隔剥离器逆一推开与结石相嵌的肾盏黏膜，使其分枝退入肾孟　内；如其分枝较长或分枝膨大不能退入肾孟时，则将其用有齿血管钳咬断，而较顺利取出肾孟内结石，保证了肾孟及肾　盏不被撕裂。结果手术后结石残留少，术中出血少。结论　改良法鹿角形肾结石手术是一种合理的，能适应多种复　杂情况的肾实质切开取石术。　【关键词】　鹿角彤肾结石　手术改良　鹿焦形肾结石的治疗是泌尿外科临床有争议的难题之一，直　到上世纪７０年代，不少临床医师仍主张保守治疗…。但在保守　治疗的过程中，患肾功能的不断恶化是临床所面临的不争事实。　我院自１９９６年１０月至２００６年６月共收治鹿角形肾结石８７例，　采用改良式鹿角形肾结石取出术，获得良好的临床疗效，现报告　如下。　１资料与方法　１．１临床资料本组鹿角形肾结石患者８７例，男性５１例，女性　３６例；年龄１７—６２岁，平均年龄４ｌ＿２岁；左侧４９例，右侧３８例；　病程４个月一１２年，平均病程１５．４个月。合并对侧肾结石１１　例，对侧输尿管结石５例。术前静脉尿路造影（ＩＶＵ）检查：患肾７　ｍｉｎ内显影者１１例，８～３０　ｍｉｎ显影者２７例，３ｌ一４５　ｍｉｎ显影者　４８例，１　ｈ显影者１例。肾内型肾盂者８３例，肾外型肾盂者４例。　１．２方法常规第十一肋间切口，肾脂肪囊普鲁卡因封闭后，游　离输尿管上段及肾脏，分离出肾动脉并置橡皮管备用。沿输尿管　分离出肾窦内肾盂，切开肾盂，血管钳夹持结石，并依肾盏结石分　枝的相反方向朝外牵拉，助手协助用鼻中隔剥离器紧贴结石将与　结石相嵌的肾盏推开，如伸入肾盏内的结石较短且无明显膨大，　一般能退出肾盂；如无法退出肾盂，则应用有齿弯血管钳于肾盏　颈部将结石咬断，挟咬时注意勿挟到肾盂及肾盏组织，以免造成　损伤。断端留在肾盏内，依次自外向内处理每一结石分枝直至取　出结石。对经肾盂无法取出的肾盏内结石，将其挤向肾皮质部，　用左手（或右手）隔着肾皮质捏住结石，右手（或左手）持五寸血　管钳，经肾皮质直穿达结石，张开血管钳，挟持结石后退出。取出　结石后，３—０可吸收线“８”字缝合穿刺孔，打结时外垫脂肪垫片。　同法取出其他肾盏内结石，结石取出后，经肾盏留置双“Ｊ”管引　流尿液。　２结果　肾穿刺点１—４点，平均１．５２点，每点取出结石１—６枚，平　均１．５９枚。结石残留１６例，残留率１８．３％。术后肉眼血尿３～　１２０　ｈ，平均３７．２　ｈ，术后住院７—１５　ｄ，平均１２．２　ｄ。术中及术后　无一例输血。无出现漏尿及尿瘘形成的病例。　３讨论　１９６８年，Ｓｍｉｔｈ等　提出了无萎缩性肾切开取石术，获得较　好的临床疗效。此后各家的报道较多，手术方式也在不断改　进　Ｊ。目前人们多采用经皮肾穿刺技术及开放性外科来解决　鹿角形肾结石。开放性手术的原则应该是尽可能取尽结石，尽量　保存肾功能，避免损伤肾血管。鹿角形肾结石的取石难点在于其　结石的分枝长入肾盏，且形态各异，如强行夹出，必将导致肾实质　的广泛撕裂，甚至导致大出血，危及患者的生命。我们采用肾窦　内肾盂切开，在直视下用鼻中隔剥离器逐一推开与结石相嵌的肾　盏黏膜，使其分枝退入肾盂内；如其分枝较长或分枝膨大不能退　入肾盂时，则将其用有齿血管钳咬断，而达到较顺利取出肾盂内　结石，保证了肾盂及肾盏不被撕裂。肾盂内结石取出后，我们采　用钳穿孔肾盏结石取出术，其优点是创伤相对小，每个肾脏平均　仅１．５２个穿刺孔，而且这些穿刺孔径多数小于ｌ　ｃｍ。取尽结石　后，“８”字缝合穿刺孔，又可以缩小扩张的肾盏，使肾盏容量变　小，有利于减少结石复发的机会。　肾皮质部的血流主要来源于叶间小动脉及肾直血管，我们在　穿刺前将结石挤向肾皮质，隔着肾皮质捏住结石，明显阻断了局　部肾组织的血流，故每个穿刺点出血甚少，不会引起难于控制的　大出血，本组无一例需术中或术后输血。为防止大出血，本组病　人均用橡皮条控制肾动脉主干，但在实际取石过程中，仅１８例　（２０．６％）在取肾盂结石时需阻断肾流血５—１０ｒａｉｎ，平均７．２　ｍｉｒｔ，其目的不是为了止血，而是使肾脏变软，有利于肾盂内结石　的移出。　本组残留结石１６例，占１８．３％，这些结石无一例是术中咬　断后残留的，全部是无明显扩张的肾盏内小结石，术前平片与鹿　角形结石重叠。平片上无法发现，术中因结石小，未能被触摸到，　这些病人术后应用体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）治疗。　参考文献　［１］吴斌，霍军，　仁戈，等．鹿角形肾结石肾实质切开取石术的临床研　究［Ｊ］．中国现代手术学杂志，２０００，４（２）：１２２—１２４．　［２］　Ｓｍｉｔｈ　ＭＶ，Ｂｏｙｃｅ　ＷＨ．Ａｎａｔｒｏｐｈｉｅ　ｎｅｐｈｒｏｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｐｌａｓｔｉｃ　ｃａｌｙｒｈａｐｈｙ　［Ｊ］．Ｊ　ＵｒＱＩ。１９６８，９９：５２１—５２４．　［３］　詹光友．纤维膀胱镜在肾结石肾盂切开取石中的应用［Ｊ］．临床泌　尿外科杂志，１９９８，１３（７）：３９８—３９９．　［４］　陈合群，文范，周炜．盏颈切开术治疗肾内型肾盂复杂肾结石［Ｊ］．　中华泌尿外科杂志，２００４，２５（６）：３９５—３９７．　［５］　Ｍｏｒｅｙ　ＡＦ，Ｎｉｔａｈａｒａ　ＫＳ，ＭｏＡｎｉｎｃｈ　ＪＷ．Ｍｏｄｉｉｆｅｄ　ａａｔ￣ｔｎｏｐｈｉｅ　ｎｅｐｈｒｏ－　ｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｔａｇｈｏｍ　ｃａｌｃｕｌｉ　ｉｓ　ｒｅｎａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｅｌ。１９９９，１６２（３　Ｐｔ　１）：６７０—６７３．　（收稿日期：２００６—１２—２２）