《ISH2020国际高血压实践指南》解析(最全版)

《ISH2020国际高血压实践指南》解析（最全版）

摘要

2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》（ISH2020指南）。这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负担。总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，给全球带来了新的生机和气象。

目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。加之近些年来，随着全球经济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为全球经济负担和疾病负担的一个主要原因。在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。

2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》（ISH2020指南）。这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负担。总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，给全球带来了新的生机和气象。

目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。加之近些年来，随着全球经济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为全球经济负担和疾病负担的一个主要原因。在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。

全球新视野——ISH指南更新点解读

提出双标准 相比既往指南，ISH2020指南提出了\"基本标准\"和\"最佳标准\"的双标准。其中，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一贯可行，实际上为最低标准，适用于中低收入地区。\"最佳标准\"是基于已发布的相关指南及证据进行凝练，是基于循证证据的标准，适用于高收入地区。

高血压分级和危险分层简化 ISH2020指南的亮点之一便是对高血压的分级进行了简化。既往高血压被分为3级，但在此次更新中，指南仅保留了1级、2级高血压，将原来的2、3级合并为2级高血压。这一变化强化了血压低一些更好的理念，也使高血压的诊断和治疗更加简化。此外，ISH2020指南还对心血管危险分层进行了简化，使用低危、中危、高危描述危险分层，并将高危与很高危合并，取消了很高危，使得高血压的评估更加简单扼要。

明确指导降压阈值和目标血压 与大多数指南一致，ISH2020指南将药物治疗的起始阈值定为≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低危患者的起始阈值可放宽至≥160/100 mmHg。降压治疗的目标方面，基本目标是血压至少降低20/10 mmHg，最好是<140/90 mmHg。对于有条件的高收入地区，ISH2020指南建议应该实现最佳目标，即：<65岁的患者，如能耐受，目标血压为130/80 mmHg（但是不应<120/70 mmHg）；>65岁的患者，如能耐受，目标血压为<140/90 mmHg，但应根据虚弱情况、独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个性化的血压目标。

提出标准化药物治疗方案 相比既往指南，ISH2020指南中的一大亮点是推出了高血压药物治疗的标准化方案（图1）。指南强调，对于高血压患者而言，最佳选择应该是单片复方制剂（single-pill combination，SPC），其中第一步是小剂量SPC或联合治疗，以A[血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）]+C[钙拮抗剂

（calcium channel blocker，CCB）]为主导。如治疗后血压依旧不达标，则启动第二步策略，即全剂量的SPC或A+C联合治疗。如治疗后血压依旧不达标，则启动第三步治疗，即在第二步治疗的基础上加用利尿剂。如经过这一系列的治疗依旧不能达标，则进入第四步，按照难治性高血压进行治疗，在上一步的基础上加用螺内酯（12.5～50 mg）。这一治疗策略的制定简化了高血压的药物治疗，强调了同质化管理和同质化方案，从而实现了高血压药物治疗标准化。有利于提高治疗依从性和达标率。

图1

国际高血压联盟推荐的标准化药物治疗方案

达标新风向——A+C SPC优势解析

ISH2020高血压指南建议只要有可能，就应该使用单片复方制剂，如果没有单片复方制剂或负担不起，再考虑采用药物自由联合。与自由联合相比，SPC在降压治疗方面更具优势：简化治疗方案，改善依从性，提高达标率，降低死亡率，具有经济学效益。因此，目前美国、欧洲和中国的指南都推荐为多数患者起始选择SPC。

是否所有的SPC都一样呢？事实上，无论何种SPC，首要的目标都是同时实现强效降压和降低心血管事件两大任务。A+C的组合中，A是选择ACEI还是选择ARB？ISH指南

中指出：\"ACEI和ARB在随机对照研究中的受益，在不同患者人群中并不总是相同。两种类型的肾素-血管紧张素-醛固酮阻断剂之间的选择取决于患者的特征、药物可及性、费用和耐受性。\"ACEI同CCB的协同机制，实现了强效降压。有研究显示，ACEI+CCB的SPC相比其他自由联合和单药，可显著提高治疗达标率。ACEI和ARB虽然同属肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，但二者的作用机制及对临床终点的改善不尽相同。ACEI可以降低AngⅡ，升高缓激肽至正常水平，同时升高Ang1-7水平，而ARB则主要阻滞AT1受体。近年来，诸多荟萃分析一致证实了ACEI在降低心肌梗死和全因死亡方面的显著优势，而ARB在降低心肌梗死和全因死亡方面均无类似证据。2019年欧洲高血压学会年会上发表的一项荟萃分析显示：含ACEI的联合治疗可显著降低心血管死亡风险15%，而ARB无类似获益。同时ACEI+CCB联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据，而目前ARB+CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险的证据尚缺乏。2019年发表的一项荟萃分析显示，含ACEI的治疗方案具有显著的记忆效应，即使停药后也可带来长期心血管获益。

高血压药物治疗路径的宁波实践分享

《固定复方制剂应作为基层医疗机构高血压治疗的首选》这是2014年笔者发表在《心脑血管病防治》杂志的专家述评文章。文章强调了针对中国基层高血压的特点，在基层高血压治疗中，应该简化和优化高血压的诊疗，首选SPC进行2级以上高血压患者的治疗，并且制定和推广了宁波市基层高血压药物治疗路径，从而实现群体高血压事件的减少。2015年笔者在本刊发表的文章《提高基层高血压人群达标率的策略和路径》，从高血压管理的策略和理念方面强调了高血压的群体管理策略，提出加强家庭自测血压和远程血压监测技术的推广应用，以及使用SPC作为基层高血压群体治疗的主要手段。宁波市5年多的应用发现，简化和强化的治疗有利于提高高血压药物治疗的达标率，更好地提升高血压人群的血压达标率，为快速提升基层高血压管理效果探索出非常实用和有效的途径。同样，

今天欧美国家和中国台湾的高血压防治经验亦证明SPC的广泛应用是提升高血压达标率的有效方法，因此可以预见未来一段时间，SPC会成为高血压药物治疗的主流。

小结

心脑血管疾病并发症已经成为全球首位死亡原因，高血压的防治已经成为亟待解决的公共卫生问题，各个国际学术组织相继发表高血压指南。本次《ISH2020国际高血压实践指南》充分考虑了全球不同发达程度国家和地区的医疗水平、高血压防治水平等实际情况，与欧洲高血压指南比较接近，对我国高血压防治工作也有很好的借鉴价值。本指南虽然不如美国高血压指南注重创新，但在指导全球高血压防治方面有较好的参考作用，适合更多国家的实际情况。在全球高血压防治形势严峻的情况下，ISH发布的指南有着非常重要的意义。