哮喘的临床表现、诊断,鉴别诊断

哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断

写在课前的话

哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。

一、支气管哮喘的临床表现 （一）症状

典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。 可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。

（二）体征

非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。 重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。 （三）实验室检查

血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。

痰检：可见嗜酸粒细胞增多。

血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。

（四）CXR

急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。 （五）肺功能检查 1．支气管舒张试验

FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。

试验方法：首先测定受试者基础FEV1。试验前12小时内停用短效β2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min重复测定FEV1。计算吸药后FEV1 改善率。

FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1×100% 阳性判断标准： FEV1改善率≥12%且FEV1增加绝对值≥200 ml 2．支气管激发试验

FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。 试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。

FEV1下降率=（基础FEV1-吸入药物后FEV1）／基础FEV1×100% 结果评价：

PC20(mg/ml)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。 PD20(μmol)——引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。 PC20≤8mg/ml (组织胺)提示气道反应性增高。 3．PEF变异率

测定方法：每日清晨及下午定时测定PEF，至少连续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。 PEF变异率=（最大值-最小值）／日平均值×100% 阳性判断标准：PEF日内变异率≥20％

支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理

学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。

二、支气管哮喘的诊断

1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4．除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1≥12 % 以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml；③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20 %。 符合1～4条或符合4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等疾病鉴别，以免误诊和过诊。患者仅有咳嗽的表现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。 三、支气管哮喘的鉴别诊断 支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩张、ABPS、CSS、上气道阻塞病变相鉴别。 （一）支气管哮喘与慢性支气管炎鉴别 起病年龄 病史 支气管哮喘 多婴幼儿时期 哮喘反复发作，其他过敏性疾病史，家族史 发病诱因 接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动等 起病方式 发病季节 症状 体征 缓解规律 多突然发作 夏秋交季或晚秋 喘息、呼吸困难、胸闷 双肺弥漫性哮鸣音 经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样 外周血 痰检 其他检查 EOS增高 EOS增高 过敏原皮试阳性，血清总IgE，特异IgE水平增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 发作期WBC增多或中性粒细胞增高 无或者不明显 起病缓慢 秋冬或冬春交季 咳嗽、咳痰 干啰音或散在湿啰音 缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状 慢性支气管炎 中老年 长期吸烟，冬春季反复发作，咳嗽、咳痰史 上呼吸感染

肺功能 支气管舒张试验阳性，PEF波动率＞20% 支气管舒张试验阴性 （二）支气管哮喘与肺气肿鉴别 起病年龄 病史 支气管哮喘 多数于婴幼儿 反复发作喘息，其他过敏疾病过敏史，家族史 发病季节 可有一定季节性 多无明显季节性，冬春季加重 诱因 接触过敏原，上感，剧烈运动 缓解办法 症状 体征 脱离过敏原，平喘药物 喘息，呼吸困难 双肺弥漫性呼气相哮鸣音，发作期可有过度充气征，缓解期则消失 X线检查 发作期有过度充气征，缓解期可正常 肺功能 支气管舒张试验阳性，PEF昼夜波动率＞20%，Dlco多正常 （三）支气管哮喘与急性左心衰鉴别 起病年龄 病史 支气管哮喘 婴幼儿时期 哮喘发作病史，其他过敏急性左心衰 中老年 高血压，冠心病，糖尿病，多阴性，<15% RV、TLC、RV/TLC%升高 Dlco降低 肺气肿征象 休息 气短，气不够用 肺气肿体征长期不消失 一般体力活动 肺气肿 中老年 长期大量吸烟者

疾病病史，家庭史 发病季节 诱因 多有季节 接触过敏原，上呼吸道感染，剧烈运动，吸入非特异性刺激物 体征 呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音 缓解办法 脱离过敏原，吸入平喘药 风心病，以及多次心衰史 不明显 感染，劳累，过量或过快输液 双肺底湿啰音，左心扩大，奔马律，心脏杂音 坐起，应用快速洋地黄，利尿剂，扩血管药物 心电图 超声心动图 BNP测定 可有一过性的肺型P波 正常 ＜100ng/ml 心律失常或房室扩大 解剖学异常，EF值 ＞500ng/ml

支气管哮喘与多种心肺疾病密切相关，请你谈谈支气管哮喘与慢支 肺气肿 肺心

病鉴别的关键点。

四、支气管哮喘的分期和分级 （一）支气管哮喘分期

支气管哮喘分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。

急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

慢性持续期是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。

临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（二）支气管哮喘分级 对于处治和未经规范治疗的患者可按病情严重程度分级，经过规范治疗1个月以上的患者可按病情控制水平分级。 1．慢性持续期按病情严重程度的分级 分级 间歇状态 （第1级） 轻度持续 （第2级） 中度持续 （第3级） 重度持续 （第4级） 临床特点 症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 2．慢性持续期按控制水平分级 临床特征 控制（符合下列所有标准） 日间症状 无（≤2次／周） 部分控制（任1周内有以下任何1项） ＞2次／周 任何1周内 未控制

活动受限 有夜间症状/憋醒 需要急救/缓解治疗 肺功能 无 无 无（≤2次／周） 有 有 ＞2次／周 ≥ 3项的 部分控制 正常 任何1天<80%预计值 或个人最好值 急性发作 无 ≥1次／年 任1周内有1次 3．急性发作期病情严重程度分级 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 轻度 步行，上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 出汗 呼吸频率 无 轻度增加 中度 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦躁 有 增加 重度 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常＞30次／min 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 散在，呼气相末期 脉率 ＜100 100~120 ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，＜10mmHg 可有，10~25mmHg 常有， ＞25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 响亮，弥漫 响亮，弥漫 减弱，乃至无 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 危重 不能讲话 嗜睡或意识模糊

使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% PaO2（吸空气，mmHg） PaCO2mmHg SaO2（吸空气%） pH ＞80% 60%~80% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h 正常 ≥60 ＜60 ＜45 ＞95 ≤45 91~95 ＞45 ≤90 降低 完整的诊断包括疾病诊断、分期和分级。

本文从哮喘的定义、诊断分级及治疗等几面阐述，因为这几部分内容在临床

上诊治哮喘患者最具有实用性，能够指导我们对哮喘患者的管理，最终的目标是达到哮喘的完全控制。