维普资讯 http://www.cqvip.com 《淮海医药》２００７年７月第２５卷第４期Ｊ Ｈｕａｉｈａｉ Ｍｅｄ，Ｊｕｌｙ ２００７，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．４ 急性重型颅脑损伤患者应用亚低温治疗的临床观察 杨绍文 ，何永垣 【摘要】 目的观察亚低温对急性重型颅脑损伤患者的临床治疗效果。方法本组６４例患者，随机分为亚低温治 疗组３２例，均于伤后２４ ｈ内行亚低温治疗，对照组３２例，直肠温度控制在３６．５℃～３７℃，其他治疗同亚低温组。２组 病人于伤后３个月时根据ＧＯＳ评估法判定疗效。结果 亚低温治疗效果优于常规治疗。结论在综合治疗的基础上早期行亚低温治疗可明显减少其死亡率和改善预后。 【关键词】 重型颅脑损伤；亚低温；疗效；预后 对重型颅脑损伤患者 【中图分类号】Ｒ６５１．１５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００８—７０４４（２００７）０４－０３０４－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ａｐｐｌｙｉｎｇ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ ｔｏ ｃｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｅｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ ＹＡＮＧ Ｓｈａｏ— ｗｅｎ．ＨＥ Ｙｏｎｇ－ｈｕａｎ．（Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｓｈｉｔ Ｐｅｏｐｌｅ’ｆＳ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５１１４５０，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ ｔＯ ｃｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｓｅ— ｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｃｈｏｄｓ ６４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ａｆｔｅｒ ２４ ｈｏｕｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ３２ ｃａｓｅｓ ｗｈｏｓｅ ｒｅｃｔｕｍ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｗａｓ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ３６．５ ｔＯ ３７＂Ｃ．Ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔＯ ｔｈｅ ＧＯＳ ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆ— ｔｅｒ ｔｈｅｉｒ ｉｎｊｕｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｔｈｅ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｄｕｃｅｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅ— ｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｏｕｌｄ ｂｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｔｉｍｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｓｅｖｅｒｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ；Ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｙ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 重型颅脑损伤是一种预后不良的疾病，如何降低 【作者单位】广东省广州市番禺区石基人民医院１．外科；２．神经外科．５ｌ１４５０ 【作者简介】杨绍文（１９６８一），男，广东番禺市人，主治医师，大学。 死亡率及致残率，早期控制体温，减少并发症的发生 是治疗本病的关键。亚低温（２８‘Ｃ～３５℃）对缺血性和 外伤性脑损伤后的脑保护作用已引起国内外学者的 的病理改变不仅仅存在于肾盂输尿管交界部，还可向 其近远两侧延伸，若切除不彻底，术后难以形成正常 保留导尿管５～７ ｄ，以保持膀胱内低压状态，避免由 于置入双Ｊ管使输尿管壁段抗逆流机制失控，引起的 尿液返流，减少漏尿的发生。术后使用抗生素，防治感 染。 的肌源性传导；（２）输尿管与肾盂的吻合应在无张力 下呈“网拍样”端断吻合，以获得足够大的吻合面，防 止术后吻合口狭窄；（３）剪裁时输尿管端的斜面及纵 向剖开侧正对肾盂内侧，这样才能使肾盂蠕动波的前 沿直接抵达输尿管，相反方向吻合会因为蠕动波的冲 击使吻合口扭曲而造成引流不畅。 离断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭 窄的有效方法，同时采用双Ｊ管内引流，辅以连接处 无张力吻合及膀胱内低压引流，可减少再狭窄的发 生，提高手术成功率。 【参 考文 献】 离断行肾盂成形术，术后在狭窄是其主要并发症 Ｄｏｒｏｔｈｅａ等［４ 认为所有再狭窄患者吻合口均有致密 的纤维组织增生，吻合口漏尿是纤维组织增生的主要 ［１］ 刘屹山，李方义，王 侠，等．成人肾盂输尿管连接部梗阻的手术 治疗［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００３，２４（８）：５３４—５３６． ［２３李庆文，胡永泉．肾盂输尿管连接处梗阻的手术治疗［Ｊ］．临床泌 尿外科杂志，２００２，１７（１）：９－１０． ［３］金讯波，程继义，蒋绍博，等．离断倒转肾盂瓣肾盂输尿管成形术 原因。本组３例再狭窄患者术后均有不同程度的吻合 口漏尿病史，每日腹膜后引流量在５Ｏ～６５０ ｍｌ之间， 最短的５ ｄ漏尿消失，最长达１２ ｄ，术中置入双Ｊ管 能有效的减少吻合口漏尿，有利于吻合口的愈合。孙 治疗长段ＵＰＪ狭窄［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００１，２２（１０）：６０７． ［４］Ｄｏｒｔｈｅａ Ｒ，Ｈｏｗａｒｄ ＭＳ，Ｊｏｈｎ ＷＤ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｕｒｅｔｅｒｏｐｅｌｖｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ， ｌ９９７，ｌ５８：ｌ２５７一ｌ２５９． 克俭等［５ 认为肾盂成形双Ｊ管内引流效果优于外引 流支架管，选择合适的双Ｊ管对手术成功有重要意 义，双Ｊ管的主要作用在于支架和引流而不是扩张， 因此在引流通畅的情况下，尽量选择管径较小的双Ｊ 管，以保证吻合口在无张力的情况下吻合。术后给予 ［５３孙克俭，王振显，陈康宁，等．肾盂成形术后内引流与外引流的疗 效比较［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００４，２５（１）：２４—２６． （收稿日期：２００７—０２—０８） 维普资讯 http://www.cqvip.com 《淮海医药》２００７年７月第２５卷第４期Ｊ Ｈｕａｉｈａｉ Ｍｅｄ，Ｊｕｌｙ ２００７，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．４ 广泛关注，亚低温能显著减轻脑缺血和脑外伤后形态 学和功能损害，无并发症。我院２０００年１月～２００６ 年１２月将收治的６４例急性重型颅脑损伤患者随机 分为亚低温组和对照组进行观察，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料本资料６４例均为伤后２４ ｈ内入院 的急性重型颅脑损伤患者（ＧＣＳ≤８分），且无其他重 要脏器合并伤或功能衰竭，无低血压（收缩压≤９Ｏ ｍｍ Ｈｇ）者，均经神经系统及头颅ＣＴ检查明确诊断。 其中男３６例，女２８例，年龄１６－－￣７２岁。主要损伤类 型：硬膜外血肿１８例，硬膜下血肿１Ｏ例，脑内血肿 ２６例，脑挫裂伤１Ｏ例。随机分为亚低温治疗组与对 照组，每组各３２例，２组患者年龄和ＧＣＳ经统计学 检验无显著性差异，具有可比性。 １．２治疗方法６４例患者均在入院时行ＣＴ扫描， 根据颅脑损伤类型直接进入亚低温治疗室或手术后 再进入，采用冰毯、冰帽降温，并根据病情及意识水平 决定是否行气管切开和呼吸机辅助呼吸，并用输液泵 持续静脉滴注冬眠肌松合剂。该合剂成分为ＮＳ ５００ ｍｌ，氯丙嗪１００ ｍｇ，异丙嗪１００ ｍｇ，卡肌宁４００ ｍｇ。 亚低温治疗早期，注入速度稍快以８～１２ ｍｌ／ｈ泵人， 经肛温降至３５℃时减慢注入速度改为４～６ ｍｌ／ｈ维 持，并随时根据心率、血压、寒战情况调节注入速度。 直肠温度控制在３２．５℃～３４．５℃，持续３～７ ｄ。其它 治疗及手术指征与常规对照组相同。 １．３ 疗效标准 患者于伤后３个月根据Ｊｅｎｎｅｔ和 Ｂｏｎｄ提出的颅脑损伤预后恢复情况分级法，分为５ 级：即Ｉ级：死亡。Ⅱ级：植物生存，长期昏迷呈去皮质 强直或去大脑强直状态。Ⅲ级：重残，需他人照顾。ＩＶ 级：中残，生活能自理。Ｖ级：良好，成人能工作学习。 １．４统计学方法计量数据以 ±Ｓ表示，２组间率 的比较用Ｘ 检验，均数比较用ｔ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５为 差异有显著性。 ２结果 亚低温治疗组病死率为２７．３ ，恢复良好率为 ４６．５ ；对照组病死率为４１．７ ，恢复良好率为 ２７．４ ；差异有显著性（Ｘ 一ｌ１．５５，Ｐ＜Ｏ．０５）。伤后３ 个月疗效结果见表１，２组患者颅内压比较见表２。 表１ ２组患者伤后３个月疗效对比 组别 １ Ｉ Ⅲ ＩＶ Ｖ 合计 亚低温组 ５ １ ２ 对照组 １４ ５ ４ 表２ ２组患者颅内压比较（ 士ｓ） ３讨论 本研究结果表明，３３℃～３５℃亚低温治疗能有效 地改善病人的预后转归，降低死亡率，显著提高了恢 复良好率；亚低温治疗的作用机制为降低脑耗氧量， 维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积和降 低颅内压，具有保护血脑屏障功能，抑制白三烯生成， 减轻脑水肿，抑制脑损伤后内源性有害因子的生成和 释放［１］。另外低温还能调节脑损伤后钙调蛋白酶Ⅱ活 性和蛋白激酶的活力。Ｓｈｉｏｚａｋｉ［２ 等人证实亚低温治 疗，能降低脑损伤患者的颅内压高压，降低脑氧耗量， 提高脑灌注压，从而改善预后，提高生存质量，降低死 亡率，本组患者的治疗结果也证实这一点。 关于何时开始降温，相关专业人士普遍认为伤后 越早越好，伤后２４ ｈ内降温治疗均有效，为了在伤后 ２４ ｈ达到亚低温治疗目的，我们根据病情及时间，对 伤后病情重，呼吸不稳定或伤后时间较长的病人，采 用了冬眠合剂及完全机械通气的方法。 在应用亚低温治疗颅脑损伤时，如使用不当，也 可出现一些并发症，特别是当治疗时间过长或ＲＴ低 于３Ｏ℃时常会发生。如：心率不齐，血压下降，血小板 减少，复温后颅内压反跳性增高，血黏度增加，凝血功 能障碍，低血钾症，免疫功能受抑制剂。但随着复温或 进行相应的处理，可以及时纠正，不会对机体产生严 重影响 引。 急性重型颅脑损伤的亚低温治疗是目前比较理 想的临床治疗方案。但是，亚低温治疗期间，仍应注意 加强呼吸道护理、正确调整肌松冬眠合剂用量和速 度。此外，要注意电解质平衡情况，复温速度不能过 快。对有严重心脏病、老年和婴幼儿患者应慎用。 【参 考 文 献】 ［１］毛庆，何能前，毛伯镛，等．小儿重型颅脑损伤１３１例口］．中华 创伤杂志，１９９８，１４（６）：４１２－４１３． ［２］Ｓｈｉｏｚａｋｉ Ｔ．Ｓｕｇｉｍｏｔｏ Ｈ，Ｔａｎｅｄａ Ｍ，ｅｔ ａｌ，Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ｍｉｌｄ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏ－ ｓｕｒｇ，１９９８．８９（６）：２０６—２１１． ［３］只达石，张赛，肖绪林，等．亚低温治疗重型颅脑损伤病人的机 理及临床疗效研究［Ｊ］．中华神经外科杂志．２００１，１７（５）：３１６— ３２０． （收稿日期：２００７—０３—２８）