医疗机构名称 ：__________
医疗机构法定代理人 ：__________
调解机构 ：__________
患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________
协议地点 ：_____
患者__________ _____年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条 ：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条 ：医院同意向患方实行一次性经济补偿 ：__________ (￥_____元 )
第三条 ：医方同意 本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条 ：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 ：______本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名) ：__________
医方代表人签字 ：__________ 医方法定代表人(签章) ：__________
患方签字 ：__________
签注日期:____年_____月_____日
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