受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）申请单位：药店（公填报日期：20__年09月01日受理部门：受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、表中“药品销售额”，新开办药品零售企业为开业至申请认证时的药品销售额，申请再认证药品零售企业为为上年度的药品销售额。
3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书(含注册证明)或专业技术职称证书和学历的复印件。
4、认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
5、申请换发《药品经营质量管理规范认证证书》，应附有原《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。
GSP认证申报资料审查表
注：“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样
企业负责人、质量管理、驻店药师、验收、养护人员情况表
填报单位(盖章)：填报日期20__年9月1日注：1、填报本表时，请将以上人员的身份证、执业药师资格证书及注册证书、专业技术职称证书、
学历证书及岗位证书复印件附后。
企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
填报单位（盖章）填报日期：20__年9月1日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”；2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
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