申请表填写

特种设备作业人员考试申请表

申请人 通讯地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 性 别 照片 邮政编码 联系电话 申请考核作业项目 单位联系人 联系电话 类别、级别：

是否委托办理取证手续： □是 □否 工作简历 培训情况 申请人文化程度：□小学 □初中 □高中 □大专以上； 申请人身体状况是否能够适应所申请考核作业项目的需要：□是 □否； 用人单位确申请人是否经过安全教育培训：□是 □否； 认及意见 申请人是否有三个月以上申请项目的实习经历：□是 □否；

（公章） 年 月 日  1、本人《身份证》复印件一份  2、本人近期一寸免冠照片3张  3、毕业证书（复印件）或学历证明  4、其他 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 相关材料 注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，

由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。

编号：不填

特种设备作业人员考试申请表

(样 表)

申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 ××× 性别 × 出生日期 ××年×月×日 照片 邮政编码 联系电话 申请考核 作业项目 用人单位邮政编码 本人联系电话 煤粉炉、流化床等 用人单位办公通信地址 ××(与学历证明一致) 与身份证一致 ××作业 需与用人单位营业执照一致 用人单位营业执照地址 类别、级别：（I类或II类） 用人单位分管人事单位联系人 副总姓名 联系电话 单位联系人电话 是否委托办理取证手续： □ 是 □ 否 工作简历 申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历 （1）申请人参加的用人单位操作技能及相关法律、法规培训情况； （2）申请人参加的外单位委托的学习、培训情况； 培训情况 1、申请人身体状况是否能适应所申请考核作业项目的需要 □ 是 □ 否 2、申请人是否经过安全教育和培训 □ 是 □ 否 用人单位 3、申请人是否有3个月以上申请项目的实习经历 □ 是 □ 否 意见(注) 4、申请人在聘用单位聘用时间为： 年 月 日起至 年 月 日止。 （单位公章） 年 月 日 请申请人提交以下附件： □身份证(复印件,1份) □1寸正面免冠照片(3张) □毕业证书(复印件)或者学历证明(1份) □其他（单位营业执照复印件） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 相关材料 注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。