维普资讯 http://www.cqvip.com ・ｌ０ｏ・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２００８，Ｎｏ．２ 参考文献 ３何国喜．儿科门诊护士静脉穿刺情况调查及对策【Ｊ］．南方护理 学报，２００４，ｌｌ（９）：１１． ４钱萍．加强医院风险管理的必要性【Ｊ】．护理管理杂志，２００４，４ （６）：１７－１８． （责任编辑张和群） １陈辽平．医院的医疗风险管理【ＪＪ．医院管理杂志， ２０００，７（４）：３１３－３１５． ２黄斌英．院前急救护理风险的探讨及干预【Ｊ】．国际护理学杂 志，２００６，１（１）：１９－２０． 护理记录中存在的问题分析与对策研究 余时智 （重庆市第三人民医院 重庆关键词：护理记录；医院；管理 中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２００８）００２＂０１００－０２ ４０００１４） 《医疗事故处理条例》的出台，给护理文书的书写赋予了新 的法律内容。而一般护理记录和危重患者护理记录则是护士根 据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，都是属于 病人有权复印和复制的资料，是法律的重要依据ｆｌ】。护理记录是 衡量医院管理水平和护理质量的重要依据，也是发生医疗纠纷 后家属要求查阅的客观资料之一。因此，护理记录的书写尤为重 代别人签字、实习护生直接签署带教老师的姓名；记录有错时由 一个人重抄一遍却未签署不同人的姓名等。 １．７缺乏沟通、忽视患者知情权。如护理人员解释某项特殊治 疗、护理措施的必要性后，未能及时准确地记录患者及家属所表 达的意愿。 ２原因分析 要。但由于护理人员水平参差不齐、对护理记录书写规范的掌握 存在不同程度的差异，加上医、护、患之间缺乏有效的沟通等原 因，导致护理记录中存在一些问题。针对这些问题，进行了认真 的分析，并提出了相应的对策，现综述如下。 １护理记录中存在的问题 １．１护理记录相符性差［２１ ２．１医护间缺乏有效的沟通配合，导致患者病情变化的时间、用 药时间、抢救时间、开医嘱的时间与执行医嘱的时间不一致。医 护记录不相符，主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息 来源的误差而产生的［３１。 ２．２护理工作不到位，对患者病情变化观察不仔细，记录不严 谨，医护观察、询问侧重点不同，致使医护记录不一致。 ２．３患者发生病情变化时，医生未能及时给予处理，护理人员无 法进行记录。 一１．１．１一般患者护理记录单、体温单和医嘱单的内容有出入。如 般患者护理记录单中记录患者外出，而在体温单上同一时间 栏内仍然有体温、脉搏、呼吸的记录。 １．１．２时间记录不准确。医生开医嘱的时间与护士执行医嘱的 时间不相符。如在一份病历中该患者的手术时间有３个，护理记 ２．４由于护理人员缺编，工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍 存在记录力求简单、“少写为妙”的思想［４１。 ２．５部分护士法律意识淡薄，没有意识到护理记录也是医疗文 件的重要组成部分，同样具有重要的法律效应。 录为１０ａｍ，医嘱单为９：３０ａｍ，体温单为１ｌａｍ。 １．１．３编制记录内容。如上夜时已将下夜护理记录写好；未测量 ２．６部分护士业务素质较差，三基知识缺乏，尤其是一些临时聘 用护士，由于工作的不稳定性导致她们缺乏主动学习的动力。 生命体征却有数据记载；８时３０分已有ｌ邮寸的血压及病情记录。 １．１．４医护记录不相符。如在病情记录中医生反映病人的病情 加重，意识障碍，而护理记录中却体现不出病情变化。 １．２护理记录中加入护士的主观判断。如术后出血可能与术中 止血不当有关。 ２．７ 由于护士责任意识较差，对护理记录重要性认识不够，常出 现签名简化或由别人代签名的现象。 ３对策研究 ３．１加强医护间的密切配合，护士要多与医生沟通，参加医生的 查房，了解患者的病情、治疗和护理，护士长对进入档案室之前 １．３护理记录不及时，内容缺乏连续性，不能反映病情动态变 化。主要是患者发生病情变化时未及时书写护理记录，待病情进 一的病历要仔细审核，及时发现与医生记录有出入的地方。以实事 求是的观点与医生保持一致，以避免不必要的纠纷［５】。对于关键 词或数字，护士应该先同医生核查后再记录，发现记录中存在不 一步恶化时再书写回忆性的记录；或因工作繁忙未能及时书写 护理记录，以至于出现补记、漏记现象。 １．４护理记录内容重点不突出，一些特殊的治疗及观察未记录 在护理记录中。如做腰穿、胸穿、输血等治疗的患者护理记录中 未记录；医嘱有静脉肾盂造影检查，而整个护理记录中对此检查 也无任何记载。 致时，应及时找医生核实，避免医护记录发生冲突。 ３．２护理书写记录中遵循三个随时、三个重点、三个不能有。即 随时记。重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士 有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后 确实做过的事情。主观的描述、判断结论不能有，自相矛盾的记 １．５未使用规范的医学术语及使用不规范的缩略语。如腰背部 发现三、四个包；丁卡。 １．６护理记录有失真现象。如病历中有涂改、刀刮痕迹、错别字、 录不能有，含糊其词的记录不能有嗍。 ３．３重视护理人力资源合理配置，实行弹性排班，保证各班次人 维普资讯 http://www.cqvip.com 当代护士２００８年第２期・学术版 ・１０１・ 力充足。在危重患者较多，工作相对繁忙的中午和夜间，根据工 规范的病历作为范本让大家参考学习。严格执行各项规章制度 作量适当增加护理人员，使护士有充足的时间观察病情变化和 和操作规程，从根本上杜绝医疗事故或医疗纠纷的隐患［９１。规范 及肘书写护理记录，从人员和时间上保证护理记录的质量。 管理和加强医护培训与医护有效沟通是病历记录质量的有力保 ３．４认清形势，加强法制教育，强化法律意识【７】。增强法制观 证，是进一步提高医疗质量，杜绝书写缺陷出现和减少医疗纠纷 念，树立医疗纠纷重在防范的意识ｆ８】。要组织护士认真学习《医 的重要保障【 。 疗事故处理条例》及卫生部《病历书写基本规范》，提高护士自 身保护意识，增强法制观念。可通过典型的医疗纠纷案例进行 参考文献 剖析，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权 １ ．医疗事故处理条例【Ｍ】．北京：中国法制出版社，２００２：３． 益的重要意义。 ２甄莉．护理文书管理与医疗纠纷防范［Ｊ］．实用护理杂志，２００３，１９ ３．５加强对护理人员的培训。首先，要加强护理文书书写的规范 （９）：７１． 化培训，掌握护理记录书写要求，规范护理记录书写内容；其次， ３邹立志，谭寿荣，刘镜屏．临床护理观察学【Ｍ】．广州：华南理工大 要加强护理人员“三基”、“三严”知识培训，提高护士素质；另外， 学出版社，１９９７：８． 应鼓励护士参加各种形式的自学考试和继续教育，对临时聘用护 ４闰桂环．从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患［Ｊ］．护理研 士也要制定一些可以充分调动她们积极性的措施。 究，２００３，１７（７）：８００－８０１． ３．６加强环节质量控制。医疗机构应根据《医疗事故处理条例》 ５何美芳．护理记录终末质控中存在的问题与对策［Ｊ】．当代护士 及卫生部《病历书写基本规范》，制定适合本单位的护理文书书 学术版。２００６。７：１０５—１０６． 写规范、评分标准、奖惩办法等，并组织护士学习实施。形成护理 ６曾再蓉，游宝英．护理记录单书写缺陷分析与对策［Ｊ］．当代护士 部、科室质控组、质控护士三级质控网，检查、督促、指导护理记 学术版，２０ｏ６，６：１０５～１０６． 录的规范书写，在环节质控上下功夫，发现问题及时解决，提高 ７金素芬．医护病历内容不符的问题分析与对策【Ｊ】．中国护理管 护理记录的书写质量。 理，２００６，６（４】２４８． ３．７加强医疗安全教育。利用板报、晨会、小组会、业务学习等机会 ８卢华林．护理文书书写中存在的质量问题分析及对策［Ｊ】＿现代 大力进行医疗安全教育，树立风险防范意识，使医护人员养成良好 护理，２００４，１０（６）：５７２－５７３． 的工作习惯，严格按病历书写规范要求书写各种记录，做到及时、客 ９陈素珍．护理文书中潜在的法律问题［Ｊ１．中国护理管理，２００５，５ 观、准确、完整、认真，确保各种记录的完整，以确保病人的安全 （４）：４２． ４小结 １０席淑华，严爱萍，王雅芳，等．急诊抢救记录存在的缺陷与防范 综上所述，正确书写病历是每一个医护人员的基本功，医疗 对策【Ｊ】．上海护理，２００５，５（６）：５８． 机构管理部门应加强对医护人员的培训，加强质量控制，把书写 （责任编辑张和群） 病程式护理记录缺陷分析与对策 替吉桂 李雯雯 （陕西省延安大学附属医院 陕西延安７１６０００） 关键词：护理记录；法律；管理 中图分类号：１１４７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－６４１１（２００８）００２－０１０１－０３ 护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、 ２．１．１医护记录不一致 符号、图表等资料的总称川，也是护士各项护理活动及观察患者 主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而 病情变化的客观记录，因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅 造成。主要表现在同一时间病程记录不相符。例如１例腰椎骨折 反映护士综合素质，而且当涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资 患者，护士记录患者既往有糖尿病与输血史，而医生记录为既往 料。针对以往护理工作中确实存在的护理记录书写不规范、不准 体健。就此问题如发生纠纷，将使我们处于非常不利的局面。 确等缺陷进行分析、总结、积极整改，取得较满意的效果，现总结 ２．１．２护理记录本身自相矛盾 如下。 如一位康复患者中途请假回家休养，体温单上显示“请假”，但 １材料与方法 在护理记录中仍描述患者当天的生命体征与病情变化；阑尾炎患者 随机抽取本院开展管理年（２００６年１月始）活动以来的存档病 体温单上显示入院方式为“步行”，但在评估表上却为“车入”。 历５２０份，对护士执行护理过程中的各项记录逐项逐条检查记 ２．１．３护理记录内容不连贯、重点不突出 录，进行回顾性分析总结，对照病程式护理记录书写的规范和标 不能按“问题一措施一效果评价”程序进行记录，对患者身 准要求，查找存在的缺陷，分门别类，归纳总结，以便整改。 心问题无连续性评估，不能动态反映患者的病情变化，记录套用 ２结果 一般模式千篇一律，通过记录看不出有价值的内容，不能体现护 ２．１完整性缺陷 理行为。特别是上一个班次对患者实施的治疗和护理措施而在
