高压客户用电登记表

高压客户用电登记表

客 户 基 本 信 息 户 名 项目名称 证件名称 行 业 用电地址 申请编号 证件号码 重要客户 是 □ 否□ 县（市/区） 街道（镇/乡） 社区（居委会/村） 道路 片区 通信地址 法人代表 身份证号 邮编 户 号 客 户 经 办 人 资 料 经办人 固定电话 身份证号 移动电话 用 电 需 求 信 息 业务类型 新装 □ 增容 □ 临时用电 □ 用电类别 工业□ 非工业□ 商业□ 非居□ 居民生活□ 农业□ 其他□ 原有容量： kVA kW kW 有 无 需要 是 □ 否 非线性负荷 有□ 无 申请容量： kVA 原有容量： kVA 申请容量： kVA 容 量： kW 第一路电源 用电容量 第二路电源 用电容量 自备电源 □ 页脚内容

□ 屏山县中医医院

特别说明： 本人（单位）已对本表及附件中的信息进行确认并核对无误，同时承诺提供的各项资料真实、合法、有效。 经办人签名（单位盖章）： 年 月 日 供电 企业 填写 受理人： 受理日期： 年 月 日（系统自动生成）

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