单位 体检时间 年 月 日
姓 名 年 月 日 民 族 身份证号 照 片 现住所及通讯处 性 别 出 生 工 种 体重 电工任职时间 文化程度 籍 贯 工作单位 身高 厘米 公斤 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、胃病 及家族史 （ ） 以上由本人如实填写 裸 眼 医师意见 右 眼 （矫正） 辨色力 眼左 视 力 五 官右 听 力 耳 疾 科 耳 签 字 左 鼻 嗅 觉 颜面部 医师意见 外 淋 巴 关 节 皮 肤 甲状腺 科 签 字 脊 柱 四 肢 血 压 内 腹 部 科 器 官 心 电 图 体检结论 备 注 Kpa 肝 脾 心 率 心脏及 心血管 次/分 医师意见 签 字 医师意见 签 字 体检医院 （盖 章） 主检医师签字 年 月 日 说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内 写明患病时间。
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