预防性健康检查管理办法

【颁布单位】 卫生部 【颁布日期】 ９５０６０２ 【实施日期】 ９５０６０２ 【文号】 卫生部令第４１号 第一章 总 则

第一条 为加强卫生监督管理，保证预防性健康检查的质量，依据国家现行有

关卫生法律、法规的规定，特制定本办法。

第二条 预防性健康检查是指对食品、饮用水生产经营人员、直接从事化妆品

生产的人员、公共场所直接为顾客服务的人员、有害作业人员、放射工作人员以及

在校学生等按国家有关卫生法律、法规规定所进行的从业前、从业和就学期间的健 康检查。

第三条 预防性健康检查工作由省级卫生行政部门统一管理，各级卫生行

政部门主管本辖区的预防性健康检查工作。 第二章 单位管理

第四条 承担预防性健康检查工作的医疗卫生机构必须经卫生行政部门审

查批准后，方可在指定范围内开展预防性健康检查工作。 第五条 健康检查单位应设置候诊室、化验室、档案室及卫生间等，并配备相

应仪器设备；要有健全的临床检查、实验室检验、Ｘ光检查和档案管理等常规工作

程序；严格执行消毒、隔离制度和各项医护技术操作规范。 第六条 健康检查单位应根据健康检查对象和内容确定相应的专业人员参加预

防性健康检查工作。主检人员应由主治（管）医（技）师以上或相应职称的专业人 员担任。

第七条 健康检查单位不得随意增减健康检查项目和频次。必须接受上级专业

机构的业务指导和卫生监督机构质量控制、技术考核等全面监督管理。每年定期向

卫生监督机构报告预防性健康检查工作情况，按规定做好疫情、职业病报告和卫生 统计工作。

第 预防性健康检查工作人员必须遵纪守法、恪守医德、秉公办事、廉洁 自律。

第九条 各级卫生行政部门每年要对本地区承担预防性健康检查单位的预

防性健康检查工作进行一次全面检查。 第三章 工作程序和内容

第十条 各级卫生监督机构应制定预防性健康检查工作计划。

第十一条 受检单位应按规定向卫生监督机构提交受检人员名单，并由受检单

位负责建立个人健康档案。

第十二条 承担健康检查的单位根据卫生监督机构确定的受检人员名单，按规

定的应检项目安排健康检查。具体健康检查工作按国家有关技术规范进行。

第十三条 健康检查单位应将受检人员的检查、检验等原始记录及健康检查结 果报送卫生监督机构。

第十四条 卫生监督机构根据健康检查结果，对预防性健康检查合格者签发健

康合格证明。对不合格者提出处理意见并监督执行。原始材料同时交受检单位或规 定的存档单位存档。

第十五条 卫生监督机构须按年度将管辖范围内的预防性健康检查情况统一汇

总、分析并及时报送当地卫生行政部门和上级卫生监督机构。 第十六条 预防性健康检查的内容：

（一）对从事食品、饮用水生产经营人员、化妆品生产人员、公共场所直接为

顾客服务人员，主要检查病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动性肺结核和皮肤病等疾病 。

（二）对有害作业人员和放射工作人员主要检查职业禁忌症、职业病及与职业 有关的疾病。

（三）对在校学生主要检查生长发育、健康状况以及常见病、传染病和地方病 。

（四）有关卫生法律、法规对预防性健康检查内容另有规定的按有关法律、法 规规定进行。

（五）根据实际情况，确需增减的预防性健康检查的具体项目，须报请省、自

治区、直辖市卫生行政部门批准后，方可进行。

第十七条 预防性健康检查的频次依照相应的卫生法律、法规或规章的规定进 行。

第十 健康检查单位根据国家和地方有关规定收取健康检查费，不得

擅自提高收费标准，严禁乱收费。

第十九条 预防性健康检查工作使用由卫生部统一制定的预防性健康检查用表 。

第四章 附 则

第二十条 对未经卫生行政部门审查批准，擅自开展本管理办法第二条规

定范围的预防性健康检查的单位，由卫生行政部门责令其停止体检活动，没收 非法所得。

第二十一条 对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假的工作人员，由主

管部门给予行政处分。造成严重后果构成犯罪者，由司法机关依法追究刑事责任。

第二十二条 全国预防性健康检查统一使用中华人民共和国预防性健康检查用 表，包括：

１、从业人员健康检查表； ２、有害作业人员健康检查表； ３、放射工作人员健康检查表； ４、学生健康检查表。

第二十三条 本办法由卫生部负责解释。

第二十四条 本办法自公布之日起实施。过去有关预防性健康检查的规定与本

办法相抵触的，以本办法为准。

编号＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－

中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜

｜ 像 ｜

从业人员健康检查表 ｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 片 ｜

｜ ｜

－－－－－－－

体检日期： 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿文化程度：＿＿＿＿＿＿ 工种：＿＿＿＿＿工龄：＿＿＿＿＿

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

既往｜病 名｜ 肝炎 ｜ 痢疾 ｜ 伤寒 ｜ 肺结核｜ 皮肤病｜ 其它

｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－

病史｜患病时

间｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

体｜ 心｜ ｜肝｜ ｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 脾｜ ｜肺｜ ｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜皮肤｜手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病

征｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜其

它｜ ｜医师签名：

－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ Ｘ或｜ 线胸｜

胸部｜ 透拍｜

片｜ 医师签名：

－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 项 目 ｜ 检 查 结 果 ｜ 检 验 师 签 名

实 ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

化｜大便｜ 痢疾杆菌 ｜ ｜ 验 ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

验｜培养｜ 伤寒或副伤寒 ｜ ｜ 室 ｜－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

单｜ 肝｜ 谷丙转氨酶 ｜ ｜ 检 ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

附｜ 功｜ ＨＢｓＡｇ ｜ ｜ 查 ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

后｜ 能｜ ＨＢｅＡｇ＊ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 其 它

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

检查结论： ｜ 卫生监督机构意见：

｜ ｜ ｜ 主检医师签名： ｜

（公章） ｜ （公章）

年 月 日 ｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

＊ＨＢｓＡｇ阳性者需作ＨＢｅＡｇ检查。

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制

编号：＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－

中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜

有害作业人员健康检查表 ｜ 像 ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 片 ｜

｜ ｜

－－－－－－－

单位： 单位性质：国有、集体、三资、个体 车间： 工种：

＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ ＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿婚姻：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿年＿＿月

出生地：＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期：＿＿＿＿年＿＿月

总工龄：＿＿＿＿＿＿接害工龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿毒害名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 一、职业史

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起止日期 ｜ 工 作 单 位 ｜ 车间 ｜ 工种 ｜有害因素｜ 防 护 措 施

－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

二、既往病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、急慢性职业病史

病名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诊断日期：＿＿＿＿＿＿＿＿诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

是否痊愈：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经期

四、月经史 （初潮：－－停经年龄） －－－－－－－ 周期

五、生育史：现有子女＿＿＿＿人、流产＿＿＿＿次、早产＿＿＿＿次、死产＿＿＿＿次、 异常胎＿＿＿＿次

六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸＿＿＿＿包／天、共＿＿＿＿年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮＿＿＿＿ｍ１／日、共＿＿＿年。 七、其 它

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 八、症 状

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日

期 ｜ ｜ 检 查 日 期

项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１．头

痛 ｜ ｜ ｜ ｜３５．气短 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２．头（晕）

昏 ｜ ｜ ｜ ｜３６．胸闷 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３．眩

晕 ｜ ｜ ｜ ｜３７．胸痛 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

４．失

眠 ｜ ｜ ｜ ｜３８．咳嗽 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

５．嗜

睡 ｜ ｜ ｜ ｜３９．咳痰 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

６．多

梦 ｜ ｜ ｜ ｜４０．咯血 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

７．记忆力减

退 ｜ ｜ ｜ ｜４１．哮喘 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

８．易激

动 ｜ ｜ ｜ ｜４２．心悸 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

９．疲乏无

力 ｜ ｜ ｜ ｜４３．心前区不适 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１０．低

热 ｜ ｜ ｜ ｜４４．食欲减退 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１１．盗

汗 ｜ ｜ ｜ ｜４５．消瘦 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１２．多

汗 ｜ ｜ ｜ ｜４６．恶心 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１３．全身酸

痛 ｜ ｜ ｜ ｜４７．呕吐 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１４．性欲减

退 ｜ ｜ ｜ ｜４８．腹胀 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

１５．视物模

糊 ｜ ｜ ｜ ｜４９．腹痛 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１６．视力下

降 ｜ ｜ ｜ ｜５０．肝区痛 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１７．眼

痛 ｜ ｜ ｜ ｜５１．腹泻 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１８．羞

明 ｜ ｜ ｜ ｜５２．便秘 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１９．流

泪 ｜ ｜ ｜ ｜５３．尿频 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２０．嗅觉减

退 ｜ ｜ ｜ ｜５４．尿急 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２１．鼻

干 ｜ ｜ ｜ ｜５５．尿血 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２２．鼻

堵 ｜ ｜ ｜ ｜５６．皮下出血 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２３．流鼻

血 ｜ ｜ ｜ ｜５７．皮肤搔痒 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２４．流

涕 ｜ ｜ ｜ ｜５８．皮疹 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２５．耳

鸣 ｜ ｜ ｜ ｜５９．浮肿 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２６．耳

聋 ｜ ｜ ｜ ｜６０．脱发 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２７．口

渴 ｜ ｜ ｜ ｜６１．关节痛 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

２８．流

涎 ｜ ｜ ｜ ｜６２．四肢麻木 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

２９．牙

痛 ｜ ｜ ｜ ｜６３．动作不灵活 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３０．牙齿松

动 ｜ ｜ ｜ ｜６４．月经异常 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３１．刷牙出

血 ｜ ｜ ｜ ｜６５． ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３２．口腔异

味 ｜ ｜ ｜ ｜６６． ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３３．口腔溃

疡 ｜ ｜ ｜ ｜６７． ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３４．咽

痛 ｜ ｜ ｜ ｜医生签名： ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

＊有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示。

九、体 征

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期 项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜一般状

况 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

一｜体

温℃ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

般｜脉率 次／

分 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

情｜血压 ｋＰ

ａ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

况｜面

色 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜身高 ｃ

ｍ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜体重 ｋ

ｇ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ －｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜外

眼 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜晶

体 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

五｜眼

底 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜外

耳 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 听 ｜

左 ｜ ｜ ｜

｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ 力 ｜

右 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

鼻 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜口

腔 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

官｜咽

喉 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ －｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜心

脏 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

内｜

肺 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

肝 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

脾 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

科｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期 项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜腹

部 ｜ ｜ ｜ 外｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜四

肢 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜皮肤及附

件 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜浅表淋巴

结 ｜ ｜ ｜ 科｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜甲状

腺 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ －｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜腱反

射 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜肌

力 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜肌张

力 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

神｜共济运

动 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜感觉异

常 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜三

颤 ｜ ｜ ｜ 经｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜皮肤划纹

症 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜病理反

射 ｜ ｜ ｜ 系｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜白

指 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜皮肤温

度 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

统｜冷水试

验 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜甲皱微循

环 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

其｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

它｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 十、化验及其它检查

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期

项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

9 ｜ ｜ ｜ ｜白细胞×１０ ／

Ｌ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜中

性 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜淋

巴 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

血｜单

核 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

12 ｜ ｜ ｜ ｜红细胞×１０ ／

Ｌ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜血红蛋白 ｇ／

Ｌ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

9 ｜ ｜ ｜ ｜血小板×１０ ／

Ｌ ｜ ｜ ｜ －｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜尿蛋

白 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜尿

糖 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

尿｜红细

胞 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜白细

胞 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜管

型 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

肝｜ＳＧＰ

Ｔ ｜ ｜ ｜

功｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

能｜ＨＢｓＡ

ｇ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

胸部Ｘ线检

查 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

心电

图 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

Ｂ

超 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

尿：铅东砷镉氟

锰 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

血：

铅 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

尿：δ－氨基乙酰丙

酸 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

血：锌卟啉

原 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

尿：β２－微球蛋

白 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

全血：胆碱酯

酶 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ＦＶ

Ｃ ％ ｜ ｜ ｜

肺｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

功｜ＦＥＶ

１ ％ ｜ ｜ ｜

能｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ＦＥＶ１／ＦＶ

Ｃ ％ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期 项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

ｌｇ

Ａ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

ｌｇ

Ｇ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

ｌｇ

Ｍ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

ｌｇ

Ｅ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

检查结

论： ｜ ｜ ｜ ｜主检医师签名 ｜主检医师签名 ｜主检医师签名

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－

卫生监督机构意

见：｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 填表说明：

１．体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要 的项目。

２．噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史，耳病史

及高血压史。

３．月经史按规定填上相应的数字，初潮１５岁、经期３—５天、周期２６—３０天、停经年龄 ４８岁，则写成：

３—５

１５－－－－－－ ４８ ． ２６—３０ ４．化验及其它检验报告单贴在附页。

中华人民共和国卫生部制

编号：＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－

中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜

放射工作人员健康检查表 ｜ 像 ｜

（就业前检查） ｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 片 ｜

｜ ｜

－－－－－－－

单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿＿＿＿

家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿＿出生地：＿＿＿＿＿文化程度：＿＿＿＿＿＿

检查日期：＿＿＿＿＿＿准备从事的放射工作：非密封型 密封型 混合型

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 一、职业史

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起止日期 ｜ 工 作 单 位 ｜ 工 种 ｜ 接触职业危害种类 ｜ 防护措施

－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 二、病史

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 呼吸系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 循环系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 消化系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 造血系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 内分泌系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 泌尿生殖系统 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 皮 肤 ｜

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 其 它 ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

三、婚姻、月经及生育史（男性填写婚姻和配偶生育史） －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

婚 ｜ 结 婚 日 期 ｜ 年 月 ｜配偶接触放射线情况｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 姻 ｜配偶职业及健康状况｜

－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜孕 次｜ ｜活产次｜ 男 女 ｜ 早产次 ｜ ｜死产次｜

生 ｜－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－

｜多胎次｜ ｜畸胎次｜ ｜不孕育原因｜

育 ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 子女健康状况 ｜

－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

月经｜ （初潮年龄： 停经年龄： ）

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

四、家庭史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病） －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

五、个人生活史（多年居住地区、饮食习惯、烟酒嗜好用量） －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 六、现患病及主要症状

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 七、健康检查

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜血压 ｜ ｜ 脉率 ｜

内 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－

｜心脏 ｜ ｜ 肝脾 ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－

｜营养发育 ｜ ｜精神状态｜

科 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜其

它 ｜ ｜医生签名｜

－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜淋巴结 ｜ ｜甲状腺 ｜

外 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－

｜脊柱 ｜ ｜四 肢 ｜

科 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜其

它 ｜ ｜医生签名｜

－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜指甲 ｜ 横沟 纵裂 剥离 纵脊 指甲板薄易脆 其它

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

皮 ｜皮肤 ｜ 萎缩 斑痕 疣状突起 色素减褪或沉着 疖肿

｜ ｜ 水肿 皮疹 角化过度 其他 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

肤 ｜指纹 ｜ 右 左 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜其

它 ｜ ｜医生签名｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ 右 ｜ 左

｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜视｜ 裸眼 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜力｜ 矫正 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 角膜结构 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 玻璃体 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 眼底 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜晶｜ 前囊下｜ ｜ ｜体｜ ｜ ｜ 眼 ｜裂｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜隙｜ ｜ ｜ ｜灯｜ 后囊下｜ ｜ ｜检｜ ｜ ｜ ｜查｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜散｜ 赤 道｜ ｜ ｜瞳｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 晶体切面 ｜ ｜ 科 ｜ 正面图 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 辩色力 ｜

｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 诊 断 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ 医生签名：

－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 其 ｜ ｜ ｜ 它 ｜

｜ 医生签名：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

中华人民共和国卫生部制 八、实验室检查

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ 12 ｜ ｜

血 ｜红细胞数 ｜ ×１０ ／Ｌ｜血红蛋白｜ ｇ／Ｌ

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ 9 ｜ ｜

｜白细胞总数 ｜ ×１０ ／Ｌ ｜血小板 ｜ ×１０9／Ｌ

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

象 ｜白细胞分类（％）｜ 中性 嗜酸 嗜碱 淋巴 单核

－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

肝 ｜谷丙转氨酶 ｜ ｜ＨＢｓＡｇ｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 功 ｜锌浊度试验 ｜

－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 尿 ｜ 常 ｜ 规 ｜ ｜

－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 其 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 它 ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 检查结论：

（公章）

主检医师签名： 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 卫生监督机构意见：

（公章） 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

中华人民共和国卫生部制

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－

中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜

放射工作人员健康检查表 ｜ 像 ｜

（就业后检查） ｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 片 ｜

｜ ｜

－－－－－－－

单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 一、放射工作职业史

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

工

种 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

放射源种

类 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

强

度 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

累积受照剂量（Ｓ

ｖ）｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

异常受照射情

况 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

机体反

应 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 二、健康检查

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜体

温℃ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

内 ｜脉率 次／

分 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜血压 ｋＰ

ａ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

心 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

肺 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

肝 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

科 ｜

脾 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜其

它 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

外 ｜淋巴

结 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜甲状

腺 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜脊柱四

肢 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

科 ｜其

它 ｜ ｜ ｜ －－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

皮 ｜指

甲 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜指

纹 ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜全身皮

肤 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

肤 ｜其

它 ｜ ｜ ｜ －－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜裸眼视

力 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

眼 ｜矫正视

力 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜辩色

力 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜外

眼 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜角

膜 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

科 ｜玻璃

体 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜眼

底 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

晶｜ ｜ ｜ ｜ 眼 ｜体｜ 前囊

下 ｜ ｜ ｜

｜裂｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜隙｜ 后囊

下 ｜ ｜ ｜

｜灯｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

科 ｜检｜ 赤

道 ｜ ｜ ｜

｜

查｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜晶体正／切

面 ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

其它所

见 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 三、实验室检查

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

9 ｜ ｜ ｜ ｜白细胞 ×１０ ／

Ｌ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

血 ｜中

性 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜淋

巴 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜单

核 ％ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

12 ｜ ｜ ｜ ｜红细胞 ×１０ ／

Ｌ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

液 ｜血红蛋白 ｇ／

Ｌ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜

9 ｜ ｜ ｜ ｜血小板 ×１０ ／

Ｌ ｜ ｜ ｜

－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

肝 ｜ＳＧＰ

Ｔ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

功 ｜ＨＢｓＡ

ｇ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

能 ｜ＴＴ

Ｔ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜

尿常

规 ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜

特殊检

查 ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

检查结论： ｜主检医师签名： ｜主检医师签名： ｜主检医师签名：

｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

卫生监督机构意

见： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

中华人民共和国卫生部制

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－

中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜

学生健康检查表 ｜ 像 ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ 片 ｜

｜ ｜

－－－－－－－

学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿专业：＿＿＿＿建表日期：＿＿年＿＿月＿＿日

学生姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿出生日期：＿＿年＿＿月＿＿日

家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：＿＿其它（病名）：＿＿＿

既往疾病诊断日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期

检查项目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜身高 ｃ

ｍ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

形 ｜体重 ｋ

ｇ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜胸围 ｃ

ｍ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 体 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜肺活量 ｍ

ｌ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

机 ｜血压 ｋｐ

ａ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

能 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

心 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

内 ｜

肺 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜

肝 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

科 ｜

脾 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜

右 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜听力｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜

左 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

五 ｜

耳 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜

鼻 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜扁桃

体 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜龋齿 ｜ ┼ ｜

┼ ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜沙

眼 ｜ ｜ ｜

｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜色

觉 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜

右 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 官 ｜视力｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜

左 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 检 查 日 期

检查项目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月

－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜头

部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜颈

部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜胸

部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

外 ｜四

肢 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜皮

肤 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜淋巴

结 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜血红蛋白ｇ／

Ｌ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

化 ｜尿蛋

白 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜蛔虫

卵 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜肝

功 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

验 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜正

常 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

检 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜需复查项

目 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 查 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜病

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

结 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

论 ｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－

｜主检医生签

名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

注：１．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病

应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

２．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者

可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

３．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

４．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制