个案编号()### 个案记录表
案主姓名 接案人 记录人 一、 接案记录表 案主资料： 姓名： 住址： 性别：出生年月： 联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别： （）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。 问题／需要:（可多选） 1.主要问题:()行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪:（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务:（）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为:()吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明:
*（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
来源：网络转载
二、会谈记录
日期/时间： 地点： 目标 过程 案主的非语言表现(仅适用于面谈) 咨询师的处理 案主: 其他在场人士： 咨询师: 总结： 咨询师对这次面询的建议： 下次面询的计划和安排： 三、个案阶段评估表
您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您 觉得是什么原因？） 您对会谈场地感到舒服吗？ 来源：网络转载
您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果? 您对咨询师的服务有什么意见吗？ 您对下一次咨询有什么期待 如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标； （）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗？ 非常不满意 非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助 （）行为问题 （）提供有用资料 （）学习问题 （）婚姻关系 （）复康工作 （）家庭关系 （）健康问题 （）生活适应 （）人际关系 （）情绪辅导 （）就业辅导 （）转介服务 （）经济援助 （）管教子女技巧 （）其它(请注明) （）司法矫正/安置帮教 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？ 完全不能 完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善 完全解决
1 2 3 4 5
5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？ 非常不积极 非常积极
1 2 3 4 5
6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能(原因: ) （）不能(原因: )
来源：网络转载
来源：网络转载
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容