2018年第六章医院管理 八、后勤保障管理

第六章 医院管理

八、后勤保障管理

评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 6.8.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 6.8.1.1 后勤保障【C】 1.后勤保障管理组织机构健全，规总务科 Cl 后勤科室规章制度、工作流程、各岗位说明书 C2 科室岗位职责和制度培训记录，抽查后勤人员对岗位职责和制度的知晓情况 总务科 B 优质服务承诺及具体落实情况考核 A 后勤满意率调查 管理组织机构章制度完善，岗位职责明确，体现“以健全，规章制度病人为中心，为医院职工服务”的理完善，人员岗位念”，满足医疗服务流程需要。 职责明确。后勤“以病人为中心”，满足医疗主控：总务科 2.后勤人员知晓岗位职责和相关【B】符合“C”，并 后勤保障部门有为患者、员工服务【A】符合“B”，并 患者、员工对服务工作满意度高。 保障服务坚持制度，有定期教育培训活动。 服务流程需要。 的具体措施并得到落实。 总务科 6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 【C】 1.有水、电、气等后勤保障的操作6.8.2.1 等后勤保障满规范，合理配备人员，职责明确，按2.水、电、气供应的关键部位和机水、电、气规定持证上岗。 足医院运行需房有规范的警示标识，张贴和悬挂相要。严格控制与关操作规范和设备设施的原理图，作降低能源消耗，业人员24小时值班制。 有具体可行的3.有日常运行检查、定期定级维护保措施与控制指养，且台账清晰。 标。（★） 科 4.有明确的故障报修、排查、处理联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 - 8 -

主控：总务流程，有夜间、节假日出现故障时的总务科 C1 制定水、电、气等后勤保障的操作规范；有相关岗位工作人员操作证 C2 现场查看关键部位部位和机房警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，值班制度、值班表 C3 日常运行检查记录、定期定级维护保养台账 C4 故障报修、排查、处理流程、夜间、节假日出现故障时的联系方式（公示及通知）

C5 后勤各类应急预案（全院）及演练记录 【B】符合“C”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 总务科 B 节能降耗、控制成本年度计划、目标、措施（全院）与数据分析记录。 A1 后勤对班组的定期督查记录、问题的分析【A】符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 总务科 评价、制定的改进措施、各类应急预案演练的效果评价及制定的改进措施 A2 现场查看、了解且无安全事故 A3 同B，且有数据分析对比表 C1 物资供应的物流系统单位清单及送货时限，物资供应类别 C2 物资申购、采购、总务科 验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，相关记录完整规范 C3 适宜的库存清单及应急物资采购预案 B1 物资采购计划 总务科 B2 物资下送制度、日常下送记录本 【C】 1.物流系统完善，有专职部门负6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 主控：总务科 责。 2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 【B】符合“C”，并 1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 2.有物资下送科室相关制度并严

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格执行。 A 物资供应处征求【A】符合“B”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 总务科 物流意见建议表、物流工作追踪与评价记录表、根据征集的意见对供货单位提出的改进意见与要求 6.8.3 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 【C】 1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 3.若实施膳食“服务外包”的，医院6.8.3.1 需确认供应商生产、运输及院内分送有专职部场所的设施与卫生条件符合国家食品门或专人负责卫生法规要求，并具有监管部门医院膳食服务，的证明文件。 并建立健全各全管理制度和岗位责任。 主控：总务科 4.医院相关监管人员应知晓食品项食品卫生安安全相关法律法规和食品卫生知识。 【B】符合“C”，并 1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【A】符合“B”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 总务科 A 食品安全、卫生满意度调查、制定的改进措施、满意率的定期对比体现持续改进 总务科 B1 食品卫生督导、检查、考核记录 B2 餐饮下送服务措施、送餐记录 总务科 件 C4 现场抽查相关人员应食品安全相关法律法规和食品卫生知识的知晓情况 C1 医院下达的专职人员负责医院膳食服务的文件 C2 食品卫生安全管理制度规章制度、规定、岗位说明书。 C3 现场查看供应商生产、运输设施与卫生条6.8.3 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.2 食品原料【C】 1.有食品原料采购、仓储、加工的总务科 Cl 食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和操作规范 C2 食品留样制度

采购、仓储和食卫生管理相关制度和规范，符合卫生品加工规范，符管理要求。 - 8 -

合卫生管理要求。 科 2.有食品留样相关制度。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的C3 抽查相关人员对本部门、本岗位职责的知晓情 Bl 突发食品安全事件应急预案及流程、应急演练记录、分析、总结；从业人员资质及体检合总务科 格证 B2 食品安全、餐饮服务质量督查表、考核、评价记录、食品安全卫生评估报告 主控：总务履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2.有监管评价及相关记录。 【A】符合“B”，并 根据监管情况改进食品卫生管理。 【C】 1.有根据相关法律法规制定的突6.8.3.3 有突发食急预案。 主控：总务科 发食品安全事件应急预案。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的总务科 A 同B2，且有整改意见书、整改改进清单 C1 制定的突发食品安全事件应急预案 C2 现场抽查相关人员对本部门、本岗位的应急职责与应急流程的知晓情况 B 应急演练记录、含总务科 品安全事件应应急职责与应急流程。 【B】符合“C”，并 有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进措施得到落实。 员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。 总务科 总务科 总结、分析、评价，制定的改进意见及措施 A 改进的相关资料（包括预案修订） 6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人Cl 根据国家有关医疗废物处理、污水处理的6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 主控：总务科 【C】 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 总务科 相关法律法规制定医院医疗废物和污水处理管理规章制度（进制度汇编） C2 污水处理抽检合格报告 C3 科室工作人员分工表、医疗废物、医疗废物和污水处理工作人员相关培训、考核记录

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【B】符合“C”，并 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【A】符合“B”，并 有根据监管情况的改进措施并得到落实。 总务科 总务科 B 总务科督查表、有汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 A 改进清单 Cl 安全防护相关规【C】 1.有安全防护规定。 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。 主控：总务科 【B】符合“C”，并 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【A】符合“B”，并 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正6.8.4.3 医疗废物理符合规定。（★） 主控：总务科 常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污总务科 总务科 总务科 2.工作人员经过相关培训合格。 总务科 定 C2 安全防护培训记录（含培训通知、签到、课件、考核、效果评价） B 总务科督查表、有安全防护督查汇总、分析、评价，下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 A 同B，且有改进安全防护的意见和措施 C1 杳看医疗废物处置设施运行日志记录 C2 污水处理系统设施运行日志与监测记录 C3 环保部门评价报告 主管部门督查表、有总务科、院感督查汇总、分析、评价，办 下达的整改通知，责任单位整改措施及改进清单 A1 同B，且有改进环总务科 保工作的意见和措施 A2 无环保安全事故 处置和污水处水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 6.8.5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

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C1 保卫科组织机构院发文件 【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 主控：保卫科 【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 保卫科 保卫科 理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 保卫科 C2 医院社会治安综合治理重点整治部署方案、火灾隐患排查整治专项行动实施方案、医院综合治理宣传教育计划方案及实施方案 C3 医院保卫科人员名单、制度、岗位说明书 C4 抽查保卫人员对相关制度和岗位职责的知晓情况 保卫科对治安员的技能培训记录，含签到、课件、考核、演练等资料 医院安全检查记录表、有汇总、分析、评价，下达的隐患整改通知，责任单位整改措施及改进清单 【C】 1.有安全保卫应急预案。 6.8.5.2 案，定期组织演练。 主控：应急办 【B】符合“C”，并 定期（至少每年一次）组织演练。 【A】符合“B”，并 有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 保卫科 保卫科 2.相关人员知晓安全保卫应急预有应急预案的相关内容和要求。 C1 保卫科各项应急保卫科 临床医技科室2 预案 C2 抽查保卫人员对安全保卫应急预案知晓情况 B 应急预案演练记录、含总结、分析、评价，制定的改进意见及措施 A 改进的相关资料（包括预案修订） 6.8.6 重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫重点环境、重点监控设施，监控【C】 1.各种安全保卫设备设施配置完2.有完整的全院安全网络信息库3.有视频监控系统应用解决方案，

C1 视频监控设施清单 C2 全院安全网络信保卫科 息库和设备设施清单 C3 重要部位和科室的视频监控设施 C4 视频监控室建设设备设施完好，好，满足管理要求。 部位安装视频和设备设施清单。 室符合相关标在重点环境、重点部位（如财务、仓- 8 -

准。 科 库、档案室、微机中心、新生儿室等）控系统。 4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 5.视频监控系统的技术要求应符合《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。 【B】符合“C”，并 1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。 3.有完整的监管记录和维护记录。 【A】符合“B”，并 监控设备设施完好率100%，监控安全有效。 【C】 1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。 2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。 3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒保卫科 保卫科 保卫科 标准和管理制度 C5 视频监控系统符合视频安防监控技术要求 主控：保卫安装视频监控设施，有完善的防盗监B1 查看图像记录设备 B2 医院视频监控设备的维护合同 B3 视频监控设备的维护、维修与处理记录、视频监控员值班记录 A 现场查看设备设施完好率 C1 信息调取制度和调取程序 C2 隐私保护规定 C3、4 现场查看 6.8.6.2 合理使用视频监控资源。 科 以内。 【B】符合“C”，并 1.严格执行视频监控资源使用权2.保护隐私的具体措施能到位。 3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 【A】符合“B”，并 1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 保卫科 录 A2 根据问题采取管理措施落实记录 保卫科 B1 信息调取、查看使用权限管理规定 B2 保护隐私的措施到位，有制度，图文说明 B3 视频监控资源调取审批及记录 A1 视频监控检查记主控：保卫限管理规定。 6.8.7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

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【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火6.8.7.1 管理。（★） 科 器、消防栓）完好，防火区域隔离符6.加强消防安全重点部门、重要部消防安全合规范要求。 主控：保卫位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 【C】 6.8.7.2 设备管理。 科 1.有管理制度和管理人员岗位职2.有操作规程，专人负责，作业人3.有维护、维修、验收记录。 4.年检合格，并公示年检标签。 总务科 加强特种责。 主控：总务员持证上岗，有相关操作记录。 总务科（基建） 保卫科 全院各科室2、3 保卫科 C1 消防安全管理制度、职责，消防监控制度、职责和火灾应急预案 C2 消防安全管理组织机构院发文件 C3 新员工消防安全培训记录（含通知、签到、课件、考核、培训图片）、全院职工的消防安全教育记录 C4 月消防安全检查记录，年度、季节性检查、专项检查记录 C5 现场查看消防通道，防火器材的完好情况 C6 重点部位的消防月、年、季度检查记录 B1 特殊部门消防演练计划及演练记录（含总结、分析、评价、针对存在问题的改进意见及措施） B2 访谈员工对消防安全常识、消防安全技能的知晓与掌握情况 B3 保卫科消防安全管理职责分工及每班人员在火灾应急中的分工 A 医院建筑消防验收报告 C1 特种设备管理制度和管理人员岗位职责 C2 特种设备操作规程、特种设备工作人员名单、上岗证 C3 特种设备维护、维修、验收记录 C4 特种设备年检合格标签

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B1 特种设备人员的【B】符合“C”，并 1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。 2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。 【C】 1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。 2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。 3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。 6.8.7.3 加强危险品管理。 主控：保卫科 4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 【B】符合“C”，并 1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 【A】符合“B”，并 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 6.8.8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1 遵守国家【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关总务科 Cl 后勤岗位操作人员上岗证、操作证、培训证、岗位技术操作规程 C2 抽查操作人员对岗位技术操作规程的知晓情况 总务科 B 业务技术及安全培训记录（含签到、课件、保卫科 保卫科 保卫科 总务科 危化品使用部门：如病理、检验、研究室所、污水站 总务科 定期培训教育记录（通知、签到课件）和三级安全教育卡 B2 特种设备清单和档案资料、日常安全检查记录 总务科 A 特种设备运行记录 C1 危险品安全管理制度和人员岗位职责（氧气、毒麻精放药品管理）； C2 作业人员的培训记录 C3 各部门采购、使用、消耗登记台账 C4 危险品安全事件处置预案 B1 保卫科对危险品监管督查记录、科室危险品交接记录、中心供氧室氧气库房安全设施的维护记录 B2 氧气每日巡查记录 A 同B，且下达有整改意见和措施（整改通知）、涉及科室有整改后改进清单 法律、法规要岗位操作人员应具有上岗证、操作证，求，相关岗位操法律、法规无特别要求的其他非专业作人员应具有特殊工种，经相关省级行业协会的培上岗证、操作训合格。 证，且操作人员应掌握技术操作规程。 2.操作人员均掌握技术操作规程。 【B】符合“C”，并 定期参加或举办相关教育培训活

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主控：总务动。 科 【A】符合“B”，并 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 【C】 1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工6.8.9.1 符合爱国卫生作，制订环境卫生工作计划并组织实2.医院环境优美、整洁、舒适，符环境卫生施。 运动和无烟医合爱国卫生运动委员会和无烟医院相院的相关要求，关要求。 环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 主控：总务科 【A】符合“B”，并 医院获得有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。 6.8.10 对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。 【C】 1.有主管职能部门与专人负责全6.8.10.1 院（含临床、医技、后勤）外包业务制订医院管理，制订外包业务的遴选、管理等外包业务管理相关制度和办法。 制度。 科 2.所有外包业务都应有明确的、详及服务的内容和标准。 3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 主控：总务细的合同规定双方的权利和义务，以总务科 总务科 【B】符合“C”，并 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 总务科 总务科 总务科 考核） A 后勤岗位人员履职督查记录及年度考核表 6.8.9 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环C1 医院成立爱国卫生运动委员会的文件、环境卫生外包协议、环境卫生工作计划、环卫人员名单及区域分工 C2 现场查看环境卫生整洁度、禁烟区无吸烟现象（无烟公卫） B 总务科对外包公司环卫质量及保洁效果的督查记录、制定的改进计划、改进措施，外包公司整改后的改进清单 A 获得环境卫生、绿化工作、或无烟医院的表彰文件 C1 外包业务管理制度、外包单位遴选办法 C2 外包业务协议（近3年来外包业务合同及执行文件） C3 外包业务的项目评估和审核制度与流程

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【B】符合“C”，并 1.有外包业务的监督考核机制。 2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。 3.能根据实际情况（如法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 【A】符合“B”，并 1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。 2.有年度外包业务管理的内部审计报告。 3.有改进外包业务质量的机制与案例。

总务科 院办2 总务科 Bl 外包业务监督考核办法 B2 日常督查考核记录，对外包单位违约事实的处罚记录 B3 与外包单位就重大事宜沟通和协商记录、修订前后的外包合同文本 A1 外包业务管理质量安全评估报告 A2 外包业务管理的内部审计报告 A3 改进外包业务质量的机制与案例

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