姓名 性别 年龄 岁 科别 床号 床 诊断: 住院号
项 目 1.由坐到站 2.站立 3.坐 4.由站到坐 5.床-椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站立 8.站立位上肢前伸 9.站立位从地上拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏 13.双足前后站 14.单腿站立 总 分 评 定 人
1.由坐到站 受试者体位:患者坐于治疗床上 测试命令:请站起来
4分:不用手帮助即能够站起且能够保持稳定; 3分:用手帮助能够自己站起来 2分:用手帮助经过几次努力后能够站起来; 1分:需要较小的帮助能够站起来或保持稳定 0分:需要中度或较大的帮助才能够站起来 2.站立 受试者体位:站立位 测试命令:请尽量站稳
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注:低于40分表明有摔倒的危险
4分:能够安全站立2分钟; 3分:能够在监护下站立2分钟 2分:能够站立30秒; 1分:经过几次努力能够站立30秒 ; 0分:没有帮助不能站立30秒(如果受试者能够站立2分钟则第3项满分继续进行第4项评定) 3.坐 受试者体位:坐在椅子上,双足平放在地上、背部要离开椅背;测试命令:请将上肢交叉抱在胸前并尽量坐稳 4分:能够安全的坐2分钟; 3分:能够在监护下坐2分钟; 2分:能够坐30秒; 1分:能够坐10秒; 0分:没有支撑则不能坐10秒 4.由站到坐 受试者体位:站立位 测试命令:请坐下
4分:用手稍微帮助即能够安全的坐下; 3分:需要用手帮助来控制身体重心下移; 2分:需要双腿后侧抵住椅子来控制身体重心下移; 1分:能坐在椅子上但不能控制身体重心下移; 0分:需要帮助才能坐下
5.床-椅转移(先在治疗床旁边准备一张有扶手和一张无扶手的椅子) 受试者体位:患者坐于治疗床上,双足平放于地面 测试命令:请坐到有扶手的椅子上来,再坐回床上,然后再坐到无扶手的椅子上,再坐回床上。
4分:用手稍微帮助即能够安全转移; 3分:必须用手帮助才能够安全转移; 2分:需要监护或语言提示才能完成转移 1分:需要一个人帮助才能完成转移; 0分:需要两个人帮助或监护才能够完成转移
6.闭眼站立 受试者体位:站立位 测试命令:请闭上眼睛,尽量站稳
4分:能够安全站立10秒; 3分:能够在监护下站立10秒; 2分:能够站立3秒 1分:闭眼不能站立3秒但睁眼站立能保持稳定; 0分:需要帮助以避免跌倒
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7.双足并拢站立 受试者体位:站立位 测试命令:请将双脚并拢并且尽量站稳
4分:能够将双脚并拢并站立1分钟; 3分:能够将双脚并拢并在监护下站立1分钟; 2分:能够将双脚并拢但不能站立30秒;1分:需要帮助才能将双脚并拢且能够站立15秒; 0分:需要帮助才能将双脚并拢且双脚并拢后不能站立15秒
8.站立位上肢前伸 受试者体位:站立位 测试命令:将手臂抬高90度,伸直手指并尽力向前伸,请注意双脚不要移动。(进行此项测试时,要先将一根皮尺横向固定在墙壁上,受试者上肢前伸时,测量手指起始位和终末位对应于皮尺上的刻度,两者之差为患者上肢前伸的距离,如果可能的话,为了避免躯干旋转,受试者要两臂同时前伸)
4分:能够前伸大于25cm的距离; 3分:能够前伸大于12cm的距离; 2分:能够前伸大于5cm的距离;; 1分:能够前伸但需要监护; 0分:当试图前伸时失去平衡或需要外界支撑 9.站立位从地上拾物 受试者体位:站立位 测试命令:请把你双脚前面的拖鞋捡起来
4分:能够安全而轻易的捡起拖鞋; 3分:能够在监护下捡起拖鞋; 2分:不能捡起但能够到达距离拖鞋2~5cm的位置并且保持平衡; 1分:不能捡起并且当试图努力时需要监护; 0分:不能尝试此项活动或需要帮助以避免失去平衡或跌倒
10.转身向后看 受试者体位:站立位 测试命令:双脚不要动,先向左侧转身向后看,再向右侧转身向后看(评定者可以站在受试者身后手拿一个受试者可以看到的物体以鼓励其更好的转身)
4分:能够从两侧向后看且重心转移良好; 3分:只能从一侧向后看,另一侧重心转移较差; 2分:只能向侧方转身但能够保持平衡; 1分:当转身时需要监护; 0分:需要帮助以避免失去平衡或跌倒
11.转身一周 受试者体位:站立位 测试命令:请转一圈,暂停,然后在另一个方向转一圈。
4分:能从两个方向用4秒或更短时间安全转一圈; 3分:能在一个方向用4秒或更短时间安全转一圈; 2分:能够安全的转一圈但用时超过4秒; 1分:转身时需要密切监护或语言提示; 0分:转身时需要帮助
12.双足交替踏台阶 受试者体位:站立位 测试命令:请将左、右脚交替放到台阶上,直到每只脚都踏过4次台阶或凳子(先在受试者面前放一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子)。
4分:能够安全站立且在20秒内完成8个动作; 3分:能够站立,但完成8个动作的时间超过20秒;
2分:在监护下不需要帮助能够完成4个动作;1分:需要较少帮助能够完成2个或以上的动作;0分:需要帮助以避免跌倒或不能尝试此项活动 13.双足前后站立 受试者体位:站立位 测试命令:(示范给受试者)将一只脚放在另一只脚的正前方并尽量站稳,如果不行就将一只放在另一只脚前面尽量远的地方,这样前脚后跟就在后脚足趾之前(要得到3分,步长要超过另一只脚长度且双脚支撑的宽度应接近受试者正常支撑宽度) 4分:能够的将一只脚放在另一只脚的正前方且保持30秒; 3分:能够的将一只脚放在另一只脚的前方且保持30秒;
2分:能够的将一只脚向前迈一小步且能够保持30秒;; 1分:需要帮助才能向前迈步但能保持15秒; 0分:当迈步或站立时失去平衡。14.单腿站立 受试者体位:站立位 测试命令:请单腿站立尽可能长的时间。
4分:能够抬起一条腿且保持10秒以上; 3分:能够抬起一条腿且保持5~10秒; 2分:能够抬起一条腿且保持3~5秒; 1分:经过努力能够抬起一条腿,保持时间不足3秒站立平衡;; 0分:不能尝试此项活动或需要帮助以避免跌倒
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