河南省青少年科技创新大赛
科技辅导员创新项目及优秀科技教师申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.
申报者签名： 年 月 日
河南省青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息
项目名称：
申 报 者：
申报者所在单位：
项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项
科技发明类 科教制作类 □ 发明项目 □ 数学教学类 □ 实用新型项目 □ 物理教学类 □ 外观设计项目 □ 化学教学类
□ 生物教学类 □ 其他教学类
科技教育方案类
□ 科技教育教学类 □ 科技教育活动类
项目适用人群：请在确认的类别上划“√”
□ 小学项目 □ 初中项目 □ 高中项目 □ 其他
A、申报者情况
说明：仅限个人 申报 姓 名 学 历 专职工作 单位全名 单位地址 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 性别 兼职工作 移动电话及单位电话 邮 编 民族 出生年月 职务(或 职称) 申报者 免冠照片 B、项目情况
专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 □ 项目详细介绍（创作原因、原理、用途、改进点等） □ 项目原理图、实物照片 申报项目所提□ 专利证书或查新报告 ■ 其他证明材料 供的材料 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 简 介 （限800字以内） 说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点及改进点；5、项目的使用情况及进一步完善的设想。
C、推荐意见
市级比赛组织机构 审查及 推荐意见 该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为一等奖。同意上报参加第24届河南省青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。 市级评委会负责人签名： 市级组织机构盖章 市级组织机构负责人签名： 年 月 日
D、优秀科技教师推荐表
是否申报优秀科技教师 是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容） 本人简历（包括开展哪些科技活动或教研活动？获得哪些奖励？发表的论文或著作及其刊登的报刊、出版社名称？） 辅导学生及获奖情况（包括在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你和你指导的 学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？） 所在单位意见（包括：申报内容是否属实？是否同 意其申请优秀科技教师） 单位领导签字： （单位公章） 年 月 日
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