见证记录填写范例

见 证 记 录

记录编号:SB-001FSTL

工程名称 试件名称 试件品种 试件规格型号 防水涂料 生产厂家 材料出厂编号 材料进场时间 代表数量 取样组数 取样地点 北京东方雨虹防水技术股份有限公司 / / JSA-101-聚合物水泥防水涂料 Ⅰ型 材料进场数量 2吨 试样编号 抽样时间 SB-001FSTL 1组 现场 使用部位 办公楼、宿舍楼卫生间防水 （取样部位） 检测项目 拉伸性能、不透水性、固体含量、低温弯折/柔性 （设计要求） 产品标准 检测结果判定依据 验收规范 设计要求 签 字 日 期 / / 抽样人见证人签字 日期 有见证送检章 检测单位 送检情况 送检时间 京建发〔2014〕1 号附件

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记录编号:BG-001LB

工程名称 试件名称 试件品种 试件规格型号 光圆 生产厂家 材料出厂编号 材料进场时间 代表数量 取样组数 取样地点 办公楼 三层 拉拔试验 唐钢 / / 拉拔试验 HPB300 Φ6.5 材料进场数量 / 试样编号 抽样时间 使用部位 （取样部位） 检测项目 （设计要求） 产品标准 检测结果判定依据 验收规范 设计要求 签 字 日 期 BG-001LB 2组 现场 JGJ145-2013 抽样人见证人签字 日期 有见证送检章 检测单位 送检情况 送检时间 京建发〔2014〕1 号附件 中国建材检验认证集团股份有限公司 见 证 记 录

记录编号:GS-001LB

工程名称 试件名称 试件品种 试件规格型号 光圆 生产厂家 材料出厂编号 材料进场时间 代表数量 取样组数 取样地点 唐钢 / / 拉拔试验 HPB300 Φ6.5 材料进场数量 / 试样编号 抽样时间 GS-001LB 1组 现场 使用部位 二层7/A北3415mm柱西侧 （取样部位） 检测项目 拉拔试验 （设计要求） 产品标准 检测结果判定依据 验收规范 设计要求 签 字 日 期 签字 日期 JGJ145-2013 抽样人见证人 有见证送检章 检测单位 送检情况 送检时间 京建发〔2014〕1 号附件 记录编号:GS-002LB 工程名称 中国建材检验认证集团股份有限公司 见 证 记 录

试件名称 试件品种 试件规格型号 滚扎带肋钢筋 生产厂家 材料出厂编号 材料进场时间 代表数量 取样组数 取样地点 唐钢 / / 拉拔试验 HRB400E 12 材料进场数量 / 试样编号 抽样时间 GS-002LB 1组 现场 使用部位 二层9-10/H-J轴底板 （取样部位） 检测项目 拉拔试验 （设计要求） 产品标准 检测结果判定依据 验收规范 设计要求 签 字 日 期 签字 日期 JGJ145-2013 抽样人 有见证送检章 送检情况 见证人 检测单位 送检时间

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