学生心理健康档案

姓名 学号 籍贯 本人情况 民族 性别 出生 年月 政治 面貌 系部 班级 本人联系方式 家庭联系电话 家庭地址及邮编 姓名 家庭成员情况 1、人格完整 2、智力正常 本人照片 寝室号 年龄 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合大学生的年龄特征 与本人关系 工作或学习单位 综 合 评 价 1、健康状态 2、不良状态 3、心理障碍 4、心理疾病 心理健康状况 3、情绪健康 4、意志健全 5、适应能力强 预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯 导致心理问题的主要原因 1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。 其它原因或备注： 组织单位 心理健康测评结果

测评时间 测评方案 1

测评结果及建议 对策及 做法 1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。 3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。 4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。 7、到心理治疗机构接受心理治疗。 其它重要建议及做法： 时间 监控过程 监控方式 已采取的对策及做法 本人心理状态改变情况 心理辅导、咨询记录 注意:请务必如实填写此表。

心理健康教育与咨询中心 二○一○年十一月九日

2