填报单位（盖章） 填表日期： 年 月 日 隐患所在单位 名称或隐患名称 隐患所在单位 地 址 隐患整改 责任人 隐患单位 负责人 联系电话 （内容含：单位地址、成立时间、投资金额、办公面积、员工人数、产品或经营范围、年产值、单位性质、证照情况，等） 隐患单位概况 隐患成因 和现状 隐患可能 引发的后果 目前主要 防范措施 主要措施 隐患整改计划 整改资金预算 完成整改时限 应急预案制订情况 约为 万元 预计 年 月 日前完成 已制订/未制订 负责挂牌督办的领导姓名、职务 填表人（签名）： 分管领导（签名）：
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