单位名称：单位汇总编号：
单位下属编号：
姓名联系人工伤时间伤残等级是否属于异地居住人员个人编号电话工伤诊断身份证号码地址护理等级异地居住备案地点申请继续治疗原因就医情况 申请人： 时间：医疗机构名称就医类型□门诊 □住院（不可同时选择）科室拟入院日期用人单位意见 （盖章） 经办人： 联系电话： 年 月 日备注
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