索河镇卫生院特殊检查治疗同意书

索河镇卫生院

特殊检查（治疗）知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 门诊号

特殊检查（治疗）名称：

根据患者目前的病情，需要 检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。 医师签名：

年 月 日 时 分

本人系患者（代理人）， （患者）因患 疾病，需行上述检查（治疗）。医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。对医师以上说明及背页面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受次检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。因本人愿意，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患

者（代理人）签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系：

年 月 日 时 分

本人是患者（代理人），（患者）因患 疾病，需行上述检查（治疗）。医师已告知实施此次检查（治疗）的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人愿意，目前以及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名 ： 与患者的关系：

年 月 日 时 分

特殊检查（治疗）知情同意书背页内容：

（1） 特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。

（2）由于特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中的环境条件，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将影响抢救措施的实施。

（3）检查中无法查出病因或出血部位，治疗效果不满意甚至无效。

（4）麻醉意外(过敏、呼吸心跳骤停等)。

（5）出血、血肿形成。

（6）感染

（7）治疗后复发，需进一步治疗。

（8）因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管疾病突然发生意外。

（9）由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

（10）任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

（11）所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；

（12）由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；

（13）若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后可能出现功能障碍；

（14）因本卫生院条件需转往上级医院检查及治疗而患者强烈留我院治疗者，我院医务人员将尽全力治疗，出现相应后果由患者承担。

（15）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

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