北京地区腹膜透析护士外出口护理和培训实践现状调查

·护理研究·北京地区腹膜透析护士外出口护理和培训实践现状调查

秦锦1孙庆华1苏春燕1

郭桂芳2

【摘要】目的调查北京市设有中心的医院腹膜透析专职护士导管外出口护理操作和外出口护理培训的现状。方法自制《腹膜透析导管外出口护理实践调查表》，对北京市17家医院34名腹膜透析专职护士进行调查。

结果

所调查医院导管相关感染的发病率为0.05次/年，护患比约为1：46.15。

97.06%护士能够注意无菌操作，91.18%能够按完成外出口评估；26名护士选择生理盐水+碘伏的消毒方式。培训内容中换药频率为外出口成熟前后约有50%为每周2次，其他频率更为频繁；只有4名护士会要求患者常规使用抗菌软膏预防感染。整体培训情况为，每名患者接受培训平均为(16.96±9.95)h，所有护士都会对患者进行操作再培训，无人进行家访。结论

腹膜透析专科护士在操作情况和培训情况2

方面均能较好地按照《国际腹膜透析协会导管相关性感染指南》建议去进行实践，是否使用抗菌软膏预防

感染与《指南》存在差异。

【关键词】腹膜透析；护士；导管相关性感染；外出口护理；培训中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.05.016

Nursingandtrainingofexit-sitecareinnursesworkingforperitonealdialysispatientsinBeijingQINJin1,SUNQing-hua1,SUChun-yan1,GUOGui-fang21DepartmentofNephrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China;2SchoolofNursing,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China

Correspondingauthor:SUChun-yan,Email:scybmu@126.com

【Abstract】ObjectiveToinvestigatenursingandtrainingofexit-sitecareforperitonealdialysis(PD)pa-tientsinprofessionalnursesworkinginthePDcentersinBeijing.MethodsThiswasacross-sectionalstudy.Aself-designedquestionnaireof“InvestigationonNursingPracticeofExit-siteCareforPDPatients”wasusedtoinvestigate34professionalPDnursesfrom17hospitalsinBeijing.Results

Theincidenceof

exit-siteinfectionwas0.05episode/patient/yearinthesehospitals.Thenumberofnurse-to-patientratiowas1:46.15.Thirty-threenurses(97.06%)couldstrictlyfollowtheasepticmanipulation;91.18%ofthenurseswereabletocompletetheexit-siteassessment;26nursesusednormalsalineplusiodophortodisinfecttheexit-sites.About50%ofthenursestrainedthepatientsortheircaregiverstodoexit-sitecaretwiceaweekaroundtheperiodofexit-sitematuration.Only4nursestrainedthepatientstoroutinelyuseantibacterialointmenttopreventexit-siteinfection.Thetrainingtimewas16.96±9.95hoursfornewpatients.Allnursesre-trainedexit-sitecareinthepatients,butnoonedidhomevisit.ConclusionTheexit-sitecarepracticeandtrainingfol-lowingtheISPDguidelineswerewellconductedinprofessionalPDnurses.TheuseofantibacterialointmenttopreventinfectionwasdifferentfromtheISPDguidelines.Furtherinvestigationinthisareaiswarranted.【Keywords】Peritonealdialysis;Nurse;Catheter-relatedinfections;Exit-sitecare;Training

腹膜透析是治疗慢性肾衰竭的有效肾脏替代疗际腹膜透析协会(internationalsocietyfor法。腹膜透析导管外出口护理的好坏直接关系到导peritonealdialysis,ISPD)曾最早在1983年发表管相关感染及由此引起的腹膜炎的发生情况[1]。国

了关于导管相关性感染的预防和治疗建议，后多次

基金项目：北京大学护理学院郎泰护理科研基金：腹膜透析患者出口处护理规范的建立(LTHL17ZD06)；

深圳市卫生计生系统科研项目，腹膜透析患者导管出口处护理现状的多中心调查分析(SZXJ2017016)

作者单位：100191北京，1

北京大学第三医院肾内科

100191北京，2

北京大学护理学院

通讯作者：苏春燕100191北京，1

北京大学第三医院肾内科Email：scybmu@126.com

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中国血液净化2019年5月第18卷第5期ChinJBloodPurif,May,2019,Vol.18,No.5修改，2017年再一次更新[2]。我国目前仍缺乏针对护外出口，外出口成熟后，更多的护士会选择不盖敷导管相关护理实践的调查。本研究调查北京地区设料。详情见表1。

有腹膜透析中心医院的腹膜透析专科护士的外出口护理实践现状，并了解她们的患者培训情况，为制定表1外出口护理实践情况(n=34)

符合我国实际情况的腹膜透析患者外出口护理规范项目

人数百分比%提供依据。清洗消毒出口溶液

生理盐水+碘伏2676.47生理盐水

617.651

对象与方法其他(氯已定)25.881.1研究对象

外出口成熟前敷料1)

无菌纱布1338.24透明敷贴25.88研究对象为北京市北京大学第三医院等17家带敷料敷贴

3088.24二级甲等及以上医院腹膜透析中心专职护士。于其他(凡士林油纱)12.94外出口成熟后敷料1)

不盖敷料2161.762018年3～4月，采用方便取样的方法进行调查。17无菌纱布926.47家医院腹膜透析护士共46名，最后参与调查者34透明敷贴25.88带敷料敷贴

1750.00名。其他(凡士林油纱)12.941.2研究工具

外出口感染时敷料1)

不盖敷料00.00无菌纱布1647.06参考《国际腹膜透析协会导管相关性感染指

透明敷贴12.94南》[2](简称《指南》)，自行设计《腹膜透析导管外出

带敷料敷贴2882.35固定方法1)

胶布固定3294.12口护理实践调查表》。内容包括3个方面：①专职腹带固定2367.65护士及腹膜透析中心的一般资料，导管相关感染抹胸固定1441.18腰带固定

3

8.82

率(次/年)=患者外出口及隧道相关感染总数/透注：1)

为多选题。

析年[2]；②腹膜透析护士外出口护理操作实践情况，包括无菌技术、外出口评估和换药物品选择和固定2.3培训情况方法4个方面共8个条目；③对新患者培训实践情2.3.1

整体培训情况每名患者接受培训的小时

况，包括整体培训的情况，腹膜透析导管外出口护理数平均为(16.96±9.95)(4～42)h。护士对患者的培训的内容共13个条目。培训方式和频率详情见表2。

1.3统计方法

数据处理采用SPSS17软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)进行描述；计数资料采表2培训方式和频率(n=34)

项目人数百分比%用频数和百分比(%)进行描述。是否由1名护士负责1个训全部是1544.122

结果

患者的全部培训

基本是，偶尔不是1750.00排班轮换培训25.882.1研究对象一般资料

全部1对1

617.65调查对象共34人，来自北京市17家医院。平均是否同时培训多个患者

基本1对12367.65年龄(37.00±7.40)(25～53)岁，均为女性，护龄中常规1对多514.71位数15(3～31)年；从事腹膜透析专科护理工作年何时开始培训

置管前

514.71置管后第2天2676.47限中位数为7年(1月～22年)。17家医院腹膜透析其他38.82是否会进行再培训

会，固定频率2058.82患者共2123人，护士46人，护患比为1：46.15(19～会，发生感染时进行1441.18140)。调查当月腹膜透析导管外出口、隧道相关感不会

0

0

染总数为9例，导管相关感染患率为0.05次/年。2.2

外出口护理实践情况

无菌技术方面，97.06%(33人)护士能够注意无开始进行培训的时间与置管手术后开始腹膜透菌操作。外出口评估方面，91.18%(31人)能够按析的时间有关。31人在置管后第2天或置管前就开《指南》要求完成评估。换药物品选择方面，26名始培训。所有护士都会对患者进行操作再培训，但护士会选择先用生理盐水清洗，再用碘伏消毒。在培训频率不一。所有护士均不常规进行家访。外出口成熟前和感染时，所有护士均会使用敷料保2.3.2

导管外出口护理培训情况

在护士对患者及家属的外出口护理培训方面，

中国血液净化2019年5月第18卷第5期ChinJBloodPurif,May,2019,Vol.18,No.5•347•

结果显示，外出口成熟前后换药频率基本相同；而当差别[4]。因此，是否应该使用敷料且使用何种敷料外出口发生感染时，换药频率明显增加。94.12%(32还需要进一步研究证实。本研究结果显示：敷贴的人)护士培训患者评估外出口。只有4名护士会要使用比例较高，无菌纱布次之，透明敷贴的使用比例求患者常规使用抗菌软膏预防感染,详见表3。

最低。敷料使用情况与《指南》建议基本一致。

《指南》[2]

提出虽然没有相关的临床研究，但是

表3

外出口培训情况(n=34)

一般建议要对导管进行妥善固定。本研究中所有护项目

频数百分比%士均会对导管进行固定，而且固定方法多样。但各出口成熟前换药频率

每天1次1029.41每周2次1852.94种方法的临床效果和应用尚需更多验证。其他617.653.2培训情况与《指南》存在异同

出口成熟后换药频率

每天1次1029.41每周2次1750.003.2.1换药频率、淋浴保护、外出口评估等内容与

其他720.59《指南》一致《指南》[2]建议在外出口未发生感染

出口感染时换药频率

每天1次2573.53每周2次12.94时，至少每周进行2次换药，淋浴后需进行1次换药；其他823.53在发生了导管相关性感染期间，至少每天进行1次出口处涂抹抗菌软膏

不用

1544.12发现外出口发红1544.12换药；换药时需要对外出口及隧道进行红肿、分泌时使用

物、压痛等方面的评估。本调查结果显示，所有护士每次换药时使用38.82每天使用12.94培训患者及其家属换药频率符合《指南》建议的最低淋浴时如何保护1)

肛袋保护

2779.41频率，且更为频繁。

透明敷贴保护1338.24保鲜膜保护

823.53《指南》[2]

指出虽然没有研究证实淋浴时保护导

其他(洗涤贴膜)

2

5.88

管的作用，但这是常规临床实践。在本研究中，所有注：1)

多选题。

护士都会要求患者在淋浴时保护导管，淋浴后进行1次外出口护理，与《指南》一致。3讨论

3.2.2

大多数腹膜透析护士不建议出口部位常规

3.1

北京地区腹膜透析护士外出口护理操作基本

应用抗生素软膏预防感染

基于近年来一系列的

规范，与《指南》要求基本相符

临床研究，新指南强调了局部应用抗生素(包括莫《指南》[2]中建议：外出口护理要严格要求手卫

匹罗星、庆大霉素等)在预防导管相关感染的重要生；要注意评估外出口状况，并详细描述了感染发生性[2]。《指南》建议每天在出口部位使用抗生素软膏的症状。本次调查结果中：97.06%护士能够注意无来预防感染。但由曹颖等2010年对单中心85例次菌操作，91.18%能够完成外出口评估，说明护理人员腹膜透析患者的回顾性分析指出，致病菌对头孢唑在进行外出口护理操作时，无菌意识和及时评估反林的耐药率高达72.2%，对庆大霉素的耐药率也达馈的意识都很强烈。

50.0%[5]。虽然这只是单中心的回顾性研究，但是抗在用物选择方面，《指南》[2]提出：外出口护理常

生素耐药确实是预防性使用抗生素最令人担心的问规使用碘、氯已定或生理盐水作为清洁消毒剂，以预题。是否推荐所有腹膜透析患者都局部应用抗生素防导管相关感染，但未显示任何溶液的优越性。本预防出口处感染值得商榷。

次调查结果中，有2名护士会选择氯已定作为清洗在本研究中，仅有1家医院的4名护士按照指消毒溶液，26名护士选择先用生理盐水清洗，再用南建议，要求患者常规使用抗菌软膏预防感染。新碘伏消毒。而到底何种溶液更有效需要更多研究。

指南并未给出外出口和隧道感染的目标值，但是从《指南》[2]

建议常规使用无菌纱布作为保护外出

Mushahar的调查数据计算，其导管相关性感染的发口的敷料，同时指出在外出口成熟后，可能不需要敷病率为0.08次/年[3]；我国林叶等的研究中导管相关料保护，也可尝试其它种类的敷料。研究[3]显示腹性感染的发病率更高达0.23次/年[6]，而本研究中导膜透析患者外出口盖无菌纱布与不盖纱布导管相关管相关感染的发病率仅有0.05次/年。进一步提示性感染率无显著性差异。在Figueiredo等的研究目前北京地区的腹膜透析患者可能并没有必要常规里腹膜透析患者使用闭合性敷料(敷贴等)和半闭合推荐应用抗生素软膏来预防感染。

性敷贴(无菌纱布)的导管相关性感染的发病率也无

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中国血液净化2019年5月第18卷第5期ChinJBloodPurif,May,2019,Vol.18,No.53.3新患者培训基本规范，但是在某些方面和指南染。在培训方面，因为护患比低，有些不能做到1要求存在差距

对1全程负责方式，且均未进行家访。这些不同于《指南》[2]

建议应该由专门的腹膜透析护士依据

指南的临床实践和患者结局的关系仍需进一步的新的《ISPD患者/照顾者培训大纲》对患者和家属进研究来探讨。

行培训[7]。培训时护患比1：1，培训者的时间应完全作者贡献：秦锦：数据收集、统计分析、文章撰集中在患者身上，需要具有一定的资格和经验，制定写；孙庆华：数据收集、整理，文章修改；郭桂芳：数据具体的培训计划。护士对患者可进行家访，检查患收集，指导文章修改；苏春燕：基金申请、问卷设计、者居家换药操作的规范性、评估患者家中是否存在文章主题把控、文章主要修改成文。

潜在的增加感染风险的环境问题；并且应该进行定利益冲突声明：本文无相关利益冲突。

期的再培训。

在实际调查中发现，培训者均为腹膜透析专参考文献

职护士，通过多种渠道学习腹膜透析相关知识。94.12%(32人)腹膜透析护士基本是为由1名护士[1]

LiPK，SzetoCC，PirainoB，etal.ISPDPeritonitisRecom-mendations:2016UpdateonPreventionandTreatment

负责1个患者的全部培训；每名患者接受培训平均[J].PeritDialInt,2016,36(5):481-508.为(16.96±9.95)h；所有护士都会对患者进行操作[2]

SzetoCC，LiPK，JohnsonDW，etal.ISPDCatheter-Related再培训。调查显示，北京地区绝大多数医院的腹InfectionRecommendations:2017Update[J].PeritDialInt，2017，37(2):141-154.膜透析患者都是紧急开始透析，91.18%(31例)的[3]

MushaharL，MeiLW，YusufWS，etal.Exit-SiteDressing护士都在置管前或置管后第2天就开始进行培andInfectioninPeritonealDialysis:ARandomizedCon-trolledPilotTrial[J].PeritDialInt,2016,36(2):训。总体来说，腹膜透析护士能够按照计划为患135-139.

者进行培训和再培训，但由于人力的限制，仍然存[4]

FigueiredoAE，DeMattosC，SaraivaC，etal.Comparisonbetweentypesofdressingfollowingcatheterinsertion在一(护)对多(患)培训的情况，而且均未对患者andearlyexit-siteinfectioninperitonealdialysis进行家访。但这样的临床实践是否影响患者结局[J].JClinNurs,2017,26(21-22):3658-3663.[5]曹颖，赵占正，魏二虎，等.85例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病尚无研究证实。菌及药敏分析[J].临床荟萃,2010,25(5):405-408.4

小结

[6]林叶，陈文，庄乙君，等.改良腹膜透析置管术对导管相关并发症的影响[J].国际泌尿系统杂志,2017,37(5):761-764.综上所述，北京地区腹膜透析专职护士在操

[7]

FigueiredoAE，BernardiniJ，BowesE，etal.ASyllabus作情况和培训情况2方面均能较好地按照《指南》

[2]

forTeachingPeritonealDialysistoPatientsandCare-givers[J].PeritDialInt,2016,36(6):592-605.

建议去进行实践。也存在一些有待商榷的问题，大(收稿日期：2018-12-03)

多数护士并未按照指南推荐使用抗菌软膏预防感

(本文编辑：苏华)