填表人：序号12345671011121314调查范围： 主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行
班级学生姓名性别填表时间： 年 月 日
家庭住址学生联系电话家长电话特殊体质、特殊疾病、心理里异常情况 备注
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