环境监理表格

（1）本表适用于监理工程师想施工单位发出环保监理方面的意见或整改通知，如监理工程师在巡视、旁站过程中发现施工单位对《公路工程施工》（JTG G10-2016）5.4.2条所列的5项检查内容，有任何一项做得不合理的，应发出监理指令，要求施工单位整改。 （2）本表一般用于需要施工单位整改并作出书面回复的重要事项。

（3）监理工程师对施工单位施工组织设计、分项（部）工程施工档案的环保措施的审查意见，也可采用本表通知施工单位。

工程名称： 编 号：

施工单位： 环境监理单位： 事由标题 致（施工单位） ： 施工单位签收意见： 驻地监理工程师： 日期： 环境监理项目部章： 签名： 施工单位（章）： 日期： 主送： 抄送：

1

表2 环境保护监理通知回复单

（1）本表是施工单位针对监理工程师签发的“环境保护监理通知单”而所作的回复。 （2）施工单位对监理工程师提出的有关事项，应当予以一一回复。

（3）本表由施工单位项目经理签发，由环境总监理工程师或环境监理工程师签收。

工程名称： 编 号：

施工单位： 环境监理单位： 事由 致 ： 我方接到编号为 的环境监理工程师通知后，已按要求完成了工程的环境保护工作，现上报，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 监理结构复查意见： 环境监理项目部（章）： 项目总监： 日 期： 主送： 抄送：2

环水保监理日志

工程名称：秀山（黔渝界）至印江高速公路 编 号：

施工单位： 中国建筑股份有限公司 环境监理单位：贵州交通建设咨询监理有限公司 日期： 年 月 日 星期 天气 记录人： 项目总监： 3

表5 施工环境巡视检查记录

工程名称： 编 号： 施工单位： 环境监理单位： 承包人 开始时间 终止时间 合同号 天气 巡视范围、主要部位、工序 施工工艺的符合性； 环境影响情况描述； 相关照片及编号 发现问题及处理情况简述 其他情况 4

表6 工程开工/复工报审表

工程名称： 编 号：

施工单位： 环境监理单位： 致： （环境监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附： 1. 开工报告 2. （证明文件） 承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目环境监理机构： 总经理工程师： 日 期： 5

表7 工程暂停通知单

工程名称： 编 号：

施工单位： 环境监理单位： 致： （施工/承包单位）”及“总监理工程师）： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目环境监理机构： 总经理工程师： 日 期： 施工单位签收意见： 施工单位： 项目经理： 日期： 抄报（抄送）： 6

表8 工程变更申请单

工程名称： 编 号： 施工单位： 环境监理单位： 致： （环境监理单位） 由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位：（章） 代 表 人： 日 期： 一致意见： 建设单位代表 签字： 日期： 设计单位代表 签字： 日期： 项目监理机构代表 项目环境监理机构代表 签字： 日期： 签字： 日期： 7

表9 环境工程设计变更申请单

工程名称： 编 号： 施工单位： 环境监理单位： 申请单位 设计单位 工程名称 环保专业 申请修改理由： □图纸有误 □业主要求 □为方便施工 □为节省投资 □为保证质量 □因图纸相关部位改动 □其他 要求修改内容的详细说明（可另附页）： 申请单位盖章： 申请单位代表： 年 月 日 环境监理工程师初审意见： 建议修改方式：□自行修改 □通知设计单位修改 □另行委托 签名： 年 月 日 环境总监审核意见： 环境总监签字： 年 月 日 业主意见： 业主签章： 年 月 日 设计修改情况记录： 环保总监跟踪修改反馈意见： 设计总监： 年 月 日 8

表10 环境监理业务联系单

工程名称： 编 号： 施工单位： 环境监理单位： 致 标项目经理部： 事由： 环境监理部（章）： 签署人： 日期： 主受文单位签署意见： 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 9

表9 污染物排放审批单

工程名称： 编号：

致： （环境监理单位） 我单位已完成 工程的环境保护工作，上报该工程污染物排放审批单，请予以审查和验收。 附件： 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1. □符合/□不符合我国现行的环保法律、法规； 2. □符合/□不符合该项目环境影响评价及批复要求； 3. □符合/□不符合该项目环境保护相关设计文件要求。 综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 环境监理项目部（章）： 项目总监： 日 期：

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表10 工程污染事故报告单

工程名称： 编号：

致： 年 月 日，在 发生的事故，报告如下： 1、事故原因： 2、事故性质： 3、造成的损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告。 项目单位： 负责人： 日期： 11

表11 工程污染事故处理方案报审单

工程名称： 编号：

污染事故： 处理方案： 建设单位代表 施工单位代表 环境监理单位代表 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期： 12

表12 污染防治设施验收单

工程名称： 编号：

单位工程名称 施工单位 开工日期 分析工程名称 工程造价 完工日期 工 程 概 况 工 程 环 保 验 收 评 估 参加验收单位： 参加验收单位： 参加验收单位： 参加验收单位： 参加验收单位： 参加验收单位：

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表13

XXXX项目

环境监理月（季）报

20XX年X月X日—X月

单位名称 20XX年X月X日14

X日

项目名称： 监理时间： 建设单位： 监理单位：

项目负责人： 监理人员名单：

姓 名 职称 高工 工程师 工程师 工程师 助理工程师 助理工程师 职 务 总监理工程师 监理工程师 监理工程师 监理工程师 监理员 监理员 签名 审 核： 审 定： 通讯地址：

联系电话： 传真：

xx省建设项目环境监理技术指南（试行）

环境监理简报

工程名称 建设单位 施工单位 环境监理机构 环境监理 记事 现场巡视发现 存在的问题 下月环境监理工作重点

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xx省建设项目环境监理技术指南（试行）

XXXX项目

环境监理月（季）报

20xx年x月x日—20xx年x月x日

项目建设内容

环境监理工作 1、本月工程概况

2、环境影响情况

⑴本项目施工对区域环境的影响

⑵本项目试生产对区域环境的影响

⑶周围单位对本项目的环境影响

3、工程变更情况

4、环境污染事故

5、现场环境监理记事

本季度核查已整改情况如下：

本季度现场监理部分实景照片如下：

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xx省建设项目环境监理技术指南（试行）

6、监理过程发现的问题及建议

本季度现场监理过程发现的问题如下：

7、下月环境监理工作重点

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