工程名称： 建设单位： 申报日期： 年 月 日
制
消防设施竣工自测报告
工程概况 工程名称 建筑面积 建筑高度 建设单位 施工单位 工程地址 使用性质 层数 联系人、电话 联系人、电话 自测结论 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 消防供配电 系统（单项）名称 结论 火灾自动报警及联动控制系统 消火栓系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 防排烟系统 防火门、防火卷帘 应急照明和疏散指示 施工单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日 建设单位意见： 设计单位意见： 公章： 公章： 代表人： 代表人： 年 月 日 年 月 日 监理单位意见： 公章： 代表人： 年 月 日
附表：消防设备安装登记表
一、消防供配电 供电（负荷）等 级 自备发电机数 量 二、火灾自动报警及联动控制系统 设备名称 报警回路 集中报警控制器 区域报警控制器 火灾显示盘 点型感烟火灾探测器 点型感温火灾探测器 市电数量 发电机功率 数量 型号规格 厂家 备注 红外光束探测器 感温电缆 火焰探测器 气体探测器 手动报警按钮 电话塞孔 消防电话 消防广播 声光报警器 警铃 消防电梯 三、消火栓系统、消防炮 设备名称 消防水池 数量 型号规格 厂家 备注 消防水箱 消火栓泵 稳压泵 气压罐 消火栓按钮 室内消火栓 室外消火栓 消防水炮 水泵结合器 四、自动喷水灭火系统 设备名称 消防水池 消防水箱 喷淋泵 稳压泵 气压罐 湿式报警阀组 雨淋阀组 干式报警阀组 预作用阀组 水流指示器 喷洒头 水雾喷头 末端试水装置 水泵结合器 五、气体灭火系统 设备名称 数量 型号规格 厂家 备注 数量 型号规格 厂家 备注 储瓶间 气体控制盘 气体储气瓶（柜） 驱动装置 保护区（有管网） 保护区（无管网） 放气指示灯 选择阀 单向阀 集流管 六、泡沫灭火系统 设备名称 消防水池 消防水箱 消防泵 泡沫泵 气压罐 报警阀组 储液罐 泡沫比例混合器 泡沫产生器 泡沫喷头 泡沫消火栓 泡沫液 七、防排烟系统 数量 型号规格 厂家 备注 设备名称 排烟风机 正压送风机 补风机 排烟防火阀 防火阀 排烟口（阀） 送风口（阀） 防烟分区数量 数量 型号规格 厂家 备注 八、防火门、防火卷帘门 设备名称 防火门（1.5h） 防火门（1.0h） 防火门（0.5h） 防火卷帘门 数量 型号规格 厂家 备注 九、应急照明灯和疏散指示灯 设备名称 应急照明灯 疏散指示灯 数量 型号规格 厂家 备注
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