慢性病综合管理信息登记表

一、基本信息

共同 A1 A2 A3 A4—1 A4-2 A5一l A5.2 A5-3 A5-4 A5。5 A5—6 A6。1 A6—2 A6。3 A6—4 A6。5 A6。6 A7一l A7—2 A8-1 姓名 性别 出生日期 身份证件类别 身份证件号码 户籍地址．省（自治区、直辖市) 户籍地址．市（地区） 户籍地址．县（区) 户籍地址．乡（镇、街道） 户籍地址．村、居委 户籍地址．详细地址 居住地址．省（自治区、直辖市) 居住地址．市(地区、州） 居住地址．县（区） 居住地址．乡（镇、街道） 居住地址．村、居委 居住地址．详细地址 移动电话 固定电话 医疗保险类别 1男性,2女性 年月日 01居民身份证 04军官证(士兵证) 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A 的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 A8.2 就医卡类型 0：社保卡;1：医保卡；2：新农合卡；9：健 A8—3 A9。1 A9—2 A10.1 A10。2 A11 A12 高血压 A1 A2—1 A2—2 A3 A4 A5 就医卡号 民族 其他民族 职业 从业状况 文化程度 婚姻 康卡 31：学生70：无业人员 80:退（离）休人 员90．其他 10:研究生20:大学本科30：大学专科40: 中等职业60：普通高级中学70：初级中学 80：小学90:其他 10：未婚20:已婚30：丧偶40：离婚90: 未说明的婚姻状况 高血压 (血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药） 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg） 是否服用降压药物 最近一次同型半胱氨酸值（1—t mol／L） 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1)有，疾病分型：1：原发性2: 继发性 诊断日期年月 2)无 1)是 2）否 1)是 2)否 血脂 ｜一 A6 A6—l A7 A8 血脂异常 （甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥ 6。22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥ 4。14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇 HDL〈1.04mmol／L）： 异常类型 是否服用降脂药 最近一次低密度脂蛋白（mmol／L） 1）有一A6一l 诊断日期——年--月 2）无一A7 1）总胆固醇高 2）甘油三酯高 3）低密度脂蛋白胆固醇高 4）高密度脂蛋白胆固醇低 1)是 2)否 检验日期年月日 糖尿病． i i A9 A10 A11 糖尿病 是否服用降糖药 最近一次糖化血红蛋白 1）有，诊断日期——年——月 2)无 1）是 2）否 检验日期年月日 房颤 0 。 o__1.。 A12 A13 心房颤动（房颤） 是否服用抗凝药 1）有 2)无 1）是 2）否 吸烟．蔓．= 1』 A14

超重或肥胖 A15 A16 A17 体重(kg） 身高(cm) BMI 吸烟 1)现在每天吸 2）现在吸，但不是每天 3)过去吸,现在不吸 4）从不吸 1)是 2）否 运动 ｝；｜ 。 A18 运动缺乏或轻体力劳动者 （运动次数〈3次／周且〈30分钟／次；参与农业、 体力劳动视为有运动) 举中冢联更 j ’1、．i、。、.爹 A19 脑卒中家族史 1)有一Al9-1 2）无 A19—1 与本人关系 1）子 2)女 3）父亲 4)母亲 5）祖父母或外祖父母 6)兄弟姐妹 j既往攀d 1和髓A史 j _ A20 A20-1 A20-2 A20—3 B1 B2 B3 B4

危险分级 初筛评估医生 初筛评估医疗机构 初筛评估日期 1）脑卒中／TIA 2）n≥3高危 3）非高危 既往脑卒中 卒中类型 脑梗死类型 既往短暂性脑缺血发作次数 1）有一A20-1， 发生日期一年一月一日 2）无 i）蛛网膜下腔出血 2）脑实质内出血 3）脑室内出血 4)脑梗死———A20—2 5)TIA(短暂性脑缺血）一 A20—3 6)其它诊断: 1）脑栓塞 2）脑血栓形成 3）脑梗死后出血 1)1次，发作或确诊日期一年 一月 2）2次，首次发作或确诊日期 一年一月，末次发作或确 诊日期一年一月 3）>=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期年月 年月日 附件3

脑卒中高危人群标准

脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民.脑卒 中风险初筛评估包括以下（每一项1分）:

1、高血压病史（〉140／90 mmHg),或正在服用降压药；以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸〉1 09mol／L病史（即“H型高血

压\"）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治 疗方案进行干预;

2、房颤或明显的脉搏不齐; 3、吸烟;

4、血脂异常或未知； 5、糖尿病；

6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、 每次芝30分钟、持续时间超过1年.从事农业、体力劳动可视为 有体育活动）；

7、明显超重或肥胖（BMI___26 k9／m2）： 8、有卒中家族史.

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑 卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群.