抗肿瘤药物临床使用管理办法

为进一步加强我院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，合理使用抗肿瘤药物，根据《抗肿瘤药物临床应用指导原则》和国家卫计委《三级妇幼保健院评审标准实施细则》精神，结合我院具体情况，特制定本规范及分级管理制度。

一、肿瘤化疗药物的临床应用管理 （一）分级管理：

根据肿瘤化疗药物特点、药品价格等因素，将我院肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理。

1．特殊管理药物是指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害，价格相对较高，储存条件特殊，可能发生严重不良反应的一类肿瘤化疗药物，该类药物应设专柜并专人保管、明显标识、账物相符，保存条件应严格按照药品说明书要求执行。

2．一般管理药物是指未纳入特殊管理的药物，属于一般管理范围，该类药物应设专柜，明显标识，做到账物相符。

3.临床试验用药物

依据国家食品药品监督管理局发布的《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品管理的有关规定执行。

《肿瘤化疗药物分级目录》见附件一。 （二）采购、验收入库、贮存管理

1、抗肿瘤药物的采购、验收入库、贮存、发放各环节必须严格按高危药品管理要求进行管理。

2、抗肿瘤药物贮存应划定专门区域。 （三）配置管理

应制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。相关配置人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的配置工作。

抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。

用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

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（四）使用管理

1．调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。

2．护士在执行化疗医嘱或处方时，严格执行“三查七对”，核对药品配伍、患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。

3．抗肿瘤药物输注过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

4．渗漏处理：医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

5．安全用药：在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌及相互作用。密切关注药物不良反应，一旦发生立即对症处理并及时上报有关部门。

6．超说明用药

临床需要超说明书、超剂量使用抗肿瘤药物时由主管医生和科室提出书面申请，并提供临床实验依据或循证医学/药学证据，经医院药事管理与药物治疗委员会专家组审核批准。 （五）人员资质管理

应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场。

二、抗肿瘤药物临床应用基本原则 （一）权衡利弊，最大获益 （二）目的明确，治疗有序 （三）医患沟通，知情同意

用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。

（四）治疗适度，规范合理

抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据业内公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。

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（五）熟知病情，因人而异（个体化治疗） （六）不良反应，谨慎处理 （七）临床试验，积极鼓励

（八）抗肿瘤药物联合治疗的选择原则

1、联合使用药物中的每一种药物应该在单独应用是疗效确切。 2、所有药物应具有不完全相同的药理作用和毒性。

3、多种药物同时使用时应不引起减效或拮抗，并力求协同或增效。 三、监督检查

（一）加强抗肿瘤药物临床应用的管理，将抗肿瘤药物安全与合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

（二）我院合理用药领导小组不定期对各科室应用肿瘤化疗药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。对违规滥用肿瘤化疗药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低肿瘤化疗药物使用权限，直至停止处方权。 （三）定期开展安全与合理用药知识培训。

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附件一：肿瘤化疗药物分类管理目录

分类 烷化剂 铂类 蒽环类 抗代谢药 抗肿瘤植物成分药 抗肿瘤激素类 其他抗肿瘤药

特殊管理药物 注射用环磷酰胺 顺铂注射液 卡铂注射液 注射用奥沙利铂 注射用盐酸表柔比星 注射用盐酸吡柔比星 氟尿嘧啶注射液 卡培他滨片 注射用甲氨蝶呤 紫杉醇注射液 多西他赛注射液 一般管理药物 艾迪注射液 复方斑蝥胶囊 来曲唑片 枸橼酸托瑞米芬片 枸橼酸他莫昔芬片 醋酸甲羟孕酮片 乌苯美司胶囊 精选