吗啡术后硬膜外镇痛在不同部位手术后患者不良反应的比较

吗啡术后硬膜外镇痛在不同部位手术后患者不良反应的比较

目的 观察不同部位手术后应用吗啡硬膜外镇痛(PCEA)的不良反应发生率有何区别。方法 选择骨科下肢手术和妇产科手术后患者各60例，分为骨科组和妇产科组。两组患者均应用吗啡加左布比卡因行PCEA.并在24h内随访观察患者镇痛效果（VAS）及不良反应发生率、患者满意度方面的区别。结果 两组患者各时点VAS差异无统计学意义。妇产科组恶心呕吐发生率明显高于骨科組(P＜0.05)；骨科组患者满意度明显高于妇产科组（P＜0.05或P＜0.01）。结论 吗啡PCEA用于骨科下肢手术后镇痛效果确切、不良反应少，患者满意度高；而应用在妇产科手术后则恶心呕吐多发，患者满意度低。

标签：吗啡;术后硬膜外镇痛;不良反应

吗啡联合局麻药硬膜外镇痛作为一种经典的术后镇痛方法效果确切已得到公认，但其不良反应如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症限制了其在术后镇痛中的应用，并逐渐被芬太尼、舒芬太尼等脂溶性麻醉性镇痛药取代[1]，本研究通过观察吗啡术后硬膜外镇痛（PCEA）的在骨科和妇产科患者镇痛效果及不良反应、患者满意度方面的区别来指导我们开展术后镇痛时的药物选择。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年6月~2013年12月骨科下肢手术和妇产科手术患者各60例，其中骨科患者股骨骨折切复内固定22例，胫骨骨折患者19例，股骨头坏死行全髋置换14例，踝关节手术5例，患者年龄（47±10)岁、身高（161±11)cm、体重（60±6)kg；妇产科手术中全子宫切除43例，剖腹产17例，患者年龄(47±12)岁、身高（155±7)cm、体重（55±4)kg。所有患者术前检查无高血压、糖尿病、胃肠道疾病史，术前常规检查无明显异常，ASA1-2级。手术患者分为骨科组、妇科组。

两组患者术中麻醉方法均采用腰硬联合麻醉,留置硬膜外导管行PCEA.全部患者均为自愿加入此研究计划，并签署患者知情同意书，报经我院医疗伦理委员会批准后实行。

1.2麻醉过程患者术前常规禁食水12h，入室前30min肌注Atropine0.5mg,Lumina0.1,入室后常规监测血压、血氧、心电、呼吸、脉搏。建立静脉通道后30分钟内输入林格氏液和聚明胶肽各500ml，同时在右侧卧位下行L3~4腰硬联合麻醉，除产妇腰麻用药为0.5%布比卡因2ml外，其余患者均为0.5%布比卡因3ml；平卧后密切监测麻醉平面，10min后根据麻醉平面在硬膜外腔追加适量0.5%左布比卡因,使骨科患者麻醉平面达到T10,妇产科患者达到T6.术毕硬膜外注入吗啡1mg(生理盐水稀释至6ml)后接镇痛泵(驼人牌自控型)。PCEA配方：吗啡5mg、左布比卡因100mg、恩丹西酮8mg加生理盐水稀释至100ml.，背景输注2ml/h，PCA 0.5ml/次,锁时15min。

1.3观察指标①术后2、4、6、12、24小时随访观察患者疼痛强度（VAS评分），如果患者出现中度以上疼痛，则由麻醉医生追加泵内液5~10ml到硬膜外腔，直到疼痛缓解或消失；②有无恶心呕吐、皮肤骚痒、嗜睡等相关并发症。如果有中度以上恶心呕吐或皮肤骚痒则停泵，并应用镇吐药物；③患者对镇痛的满意度：非常好、很好、好、一般、差，由患者通过疼痛感觉、不良反应等综合评定。

1.4统计学处理计量资料以均数±标准差(x±s )表示，组间比较采用t检验；患者一般计数资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者一般资料（年龄、身高、体重）差异无统计学意义； 骨科组和妇产科组术后各时点VAS评分无统计学意义（P>0.05），见表1；所有患者均未因中度以上疼痛需麻醉医师额外追加硬膜外腔止痛药物。

注：与骨科组比较 * (P＜0.05）

恶心呕吐发生率有明显差异（P＜0.05）见表2；妇科组9例、骨科组2例患者因恶心呕吐较重而临时关闭止痛泵。两组患者虽都有2～3例有轻度皮肤骚痒，但都未因此原因停泵,两组皮肤骚痒发生率比较无统计学意义(P>0.05); 大部分患者因留置尿管2d以上无法观察是否有尿潴留，故无法对此项并发症作统计分析。

两组患者满意度有明显差异（P＜0.05）或（P＜0.01）见表3，妇产科组主要是术后恶心呕吐的不良反应导致其满意度显著下降。

注：两组比较 *（P＜0.05）,**（P＜0.01）

3 讨论

吗啡作为一种强效阿片类镇痛药用于硬膜外镇痛有着效果确切，价格低廉等优点，由于其水溶性的理化特性，使其镇痛效果不像芬太尼等脂溶性阿片类镇痛药有着明显的节段性[2]。从表1中可以看出，不论是妇产科盆腔手术还是骨科下肢手术均能获得满意的镇痛效果。

虽然吗啡PCEA效果确切，但术后恶心呕吐、皮肤骚痒、呼吸抑制、尿潴留等并发症也较多发，在有效镇痛的同时也给患者带来了新的痛苦。为了减轻吗啡在术后镇痛中的不良反应，刘克玄[3]、费宝良[4]、刘志强[5]等人在吗啡硬膜外术后镇痛最佳剂量方面进行了研究；吴新民[6]等通过伍用高选择性非甾体抗炎药减少吗啡用量来达到降低吗啡不良反应的目的。黄永毛、矫勇轶[7]等人则从伍用恩丹西酮或地塞米松等药方面探讨如何降低吗啡术后镇痛的恶心呕吐发生率。根据上述研究，我们采用最佳的吗啡剂量，并伍用恩丹西酮尽量降低术后不良反应发生率。

然而我们在临床工作中，经常看到有些科室手术后的患者应用吗啡PCEA效

果好，并发症少；而有些科室的患者则频繁发生严重恶心呕吐。为了观察吗啡术后镇痛的不良反应发生规律，我们选择了骨科和妇产科手术患者120例行吗啡PCEA进行镇痛效果和不良反应比较。

结果如表2所示，吗啡PCEA在妇产科患者组中确实有着较高的恶心呕吐发生率，但在骨科患者组却发生率相对要低得多。我们也进一步查阅了相关病历资料，分析了围术期用药的影响，特别是沙星类和甲硝唑等可致胃肠道反应的药物应用情况。但发生恶心呕吐的患者如其他患者一样均在术前几日就应用了此类药物，且在停泵后6~10h左右症状逐渐消失。因此，基本可以确定是由吗啡引起的恶心呕吐。

现有研究认为，术后恶心呕吐（PONV）与多种因素有关，如性别、年龄、麻醉方式、手术部位及手术时间、阿片类药物应用等。女性比男性发生率高；使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或晕动病史是四种主要的危险因素，而妇科手术则属于高PONV之列。手术时间越长，术后PONV风险越大。术后严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复，PONV也导致住院费用增加。同时，患者对术后镇痛满意度明显下降，如表3所示。

综上所述，虽然吗啡术后镇痛效果确切，但鉴于以上研究结果，我们建议妇产科手术后应尽量避免应用吗啡镇痛，以减少术后PONV给患者带来的痛苦。而骨科手术患者在排除PONV高危患者后可正常使用，但还是要加强不良反应的监测和处理。

当然，本研究由于样本量较少，抽取科室、手术种类较局限，难免存在一定的抽样误差；且由于基层医院条件限制，观察指标也不够全面，这都需要今后进一步加大观察面，严谨设计方案，认真分析总结，才能得出更为客观准确的结论。

参考文献：

[1]岳剑宁.舒芬太尼与吗啡预充用于剖宫产术后硬膜外镇痛的比较[J].首都医科大学学报，2009, 30(1).

[2]丁斌, 张学政, 陈磊,等 .不同硬膜外间隙注射芬太尼术后镇痛效果的观察[J].北京医学.2005.27(12).

[3]刘克玄, 何广芬, 唐万英, 等. 罗哌卡因复合吗啡用于术后硬膜外患者自控镇痛的最佳剂量探讨[J].广东医学. 2004.25(4).

[4]费宝良,许灿然,刘仁玉,等.硬膜外注射吗啡术后镇痛最佳剂量探讨[J].临床麻醉学杂志.1996.04

[5]刘志强.吗啡用于硬膜外术后镇痛的剂量探讨[J].山东医药. 2005.45(6)

[6]吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性[J].中华麻醉学杂志.2007.27(1).

[7]黄永毛,杨小春,吴嘉宾.不同剂量蒽丹西酮防治术后镇吐的疗效观察[J].重庆医学.2008.37(3). 编辑/许言