四川省2019年普通高校招生考生体格检查表(参考)

考生号 姓名 病史标志：□无 □有 病 史： 性别 县（市区） 照 片 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可以不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常：□ 医师签名： 既往病史 (由考生如实填写) 本人承诺：所提供的既往病史真实、无隐瞒。 签名： 眼 科 裸 眼 视 力 右□.□ 左□.□ 右□.□ 矫正度数 □□□□ 左□.□ 矫正度数 □□□□ 检查者： 检查者： 矫正视力 彩色图案及彩 色数码检查：□正常，□轻度色觉异常 □色觉异常Ⅱ度 色 觉 检 查 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项，只填涂能识别的) 左耳 □米 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 其他 检查者： 检查者： 耳鼻 喉 科 听 力 嗅 觉 右耳 □米 □正常 □迟钝 □丧失 耳鼻咽喉 □正常，□其他 □□□/□□□ mmHg 其他 发育情况：□良 □中 □差 神经系统 □正常 □其他 呼吸系统 □正常 □其他 检查者： 脾 □正常 □其他 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可以不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常：□ 医师签名： 医师提示： 学校可以不予录取： 学校有关专业可以不予录取： 不宜就读的专业： 未见异常：□ 医师签名： 血 压 内 科 心脏及血管 □正常 □其他 腹部器官 其 他 肝 □正常 □其他 胸部透视 □ 正常 □ 其他 其他 身 高 外 科 皮 肤 脊 柱 其 它 口 腔 科 转氨酶 □□□厘米 □正常 □其他 □正常 □其他 体 重 面 部 四 肢 医师提示： 不宜就读的专业： 学校可以不予录取： 未见异常：□ 学校有关专业可以不予录取：医师签名： 医师提示： 检查者 □□□千克 学校可以不予录取： 学校有关专业可以不予颈 部 □正常 □其他 □正常 □其他 录取： 关 节 □正常 □其他 □正常 □其他 不宜就读的专业： 未见异常：□ 医师签名 医师提示： 不宜就读的专业： 学校可以不予录取： 未见异常：□ 学校有关专业可以不予录取：医师签名： 医师提示： 学校可以不予录取： 签名： 体检医院（章） 年 月 日 是否口吃 □否 □是 口腔 □正常 其 □其他 他 正常 □ 其他 □ □□□单位 B超复查：肝部是否弥漫性病变（脂肪肝除外） 是 □ 否□ 体检医院提示 学校可以不予录取： 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 学校有关专业可以不予录取： 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 主检医师签名： 不宜就读的专业：1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 未见异常 □ 未参检□ 备注：填涂此表用黑色墨水笔，单位盖章必有用蓝色印泥，医师提示栏内：“未见异常“用黑色墨水笔涂黑方框；“学校可以不予录取”，“学校有关专业可以不予录取”，“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字写出相对应的条款序号。